Karta zgłoszenia

ŻŁOBEK MIEJSKI
W ŁAZISKACH GÓRNYCH
ul. Miodowa 11
Nr rejestru
ŻM.4311.
43-170 Łaziska Górne
ul. K
.201…
Karta zgłoszenia dziecka do żłobka
Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu służą jako materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do żłobka oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej
dziecka.
I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI)
nazwisko
imiona
PESEL
data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Miejscowość z kodem
ulica, nr domu i mieszkania
Adres zameldowania
Miejscowość z kodem
Ulica, nr domu i mieszkania
II. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU
Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
 TAK
 NIE
obojga rodziców/opiekunów pracujących zawodowo
 TAK
 NIE
obojga rodziców/opiekunów uczących się w systemie dziennym
 TAK
 NIE
rodzica/opiekuna samotnie wychowującego
Informacje dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
 TAK
 NIE
posiada opinię PPP o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka( ksero dokumentu)
 TAK
 NIE
posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół Orzekający( ksero dokumentu)
 TAK
 NIE
dziecko wymaga szczególnej opieki np.: alergia, specjalna dieta zdrowotna, inne zalecone przez lekarza
( zaświadczenie lekarskie)
III. POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU
Planowany pobyt od godz .……………….do godz ………………., czyli ……..……..godzin w ciągu dnia
Wzór obowiązuje od 07 marca 2016r
Strona 1
IV. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Informacja o zatrudnieniu
Informacja o zatrudnieniu
Numery telefonów kontaktowych
Numery telefonów kontaktowych
imię
nazwisko
miejscowość z kodem
ulica, nr domu i mieszkania
zakład pracy
miejscowość
zakładu pracy
godziny pracy
zakład pracy
komórka
domowy
V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
 Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje włącznie ze skreśleniem
dziecka z listy żłobkowej).
 Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie ww. danych osobowych przez Żłobek Miejski w Łaziskach
Górnych dla potrzeb prowadzenia zajęć opiekuńczo- wychowawczych i edukacyjnych.
Niniejsze złożenie karty zapisu nie jest równoznaczne z przyjęciem mojego dziecka do żłobka.
Data i podpis matki/prawnej opiekunki
Data i podpis ojca/prawnego opiekuna
Przyjęcie karty zgłoszenia
data wpływu
Wzór obowiązuje od 07 marca 2016r
podpis przyjmującego
Strona 2