Zgłoszenie roszczenia w trybie 48 godzin (R04)

1D]ZD8EH]SLHF]DMÇFHJR
1XPHU3ROLV\FHUW\ILNDWX
Zgłoszenie roszczenia w trybie 48 godzin (R04)
Zgłoszenie dotyczy:
XURG]HQLD']LHFND
XURG]HQLH']LHFNDPDUWZHJRUR]V]HU]RQHRSRURQLHQLH
ĝPLHUFL5RG]LFD
XURG]HQLD']LHFNDZZ\QLNXFLÇľ\PQRJLHMOXE]ZDGÇZURG]RQÇ
QDURG]LQ:QXND ĝPLHUFL7HĝFLD
XURG]HQLD']LHFNDPDUWZHJR
Dane identyfikacyjne Ubezpieczonego
1D]ZLVNR
,PLÛ
3(6(/
Adres korespondencyjny
8OLFD 1XPHUGRPX
0LHMVFRZRĝÉ
.RGSRF]WRZ\ 7HOHIRQNRQWDNWRZ\
1XPHUPLHV]NDQLD
–
Dane urodzonego Dziecka lub osoby Zmarłej (w zależności od zgłoszonego roszczenia)
1D]ZLVNR
,PLÛ
'DWDXURG]HQLDOXE]JRQX
D D M M R R R R
Dyspozycja sposobu przekazania świadczenia
przelew na rachunek bankowy
SU]HND]SRF]WRZ\QDDGUHVMHĝOLMHVWLQQ\QLľNRUHVSRQGHQF\MQ\ಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹ
*HQHUDOLĽ\FLH786$LQIRUPXMHľHSU]HND]SRF]WRZ\UHDOL]RZDQ\MHVWZWHUPLQLHGRGZµFKW\JRGQLRGZ\SĄDW\ĝURGNµZ
Dokumenty wymagane w celu rozpatrzenia roszczenia
urodzenie Dziecka
urodzenie Dziecka martwego
zgon Rodzica
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia aktu urodzenia Dziecka
skan/kopia aktu urodzenia Dziecka (z adnotacją
skan/kopia aktu zgonu Rodzica
„dziecko martwo urodzone”)
urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej
skan/kopia karty informacyjnej leczenia
zgon Teścia/Teściowej
lub z wadą wrodzoną
szpitalnego, podczas którego odbył się poród
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia dowodu osobistego Współmałżonka
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia aktu urodzenia Dziecka
urodzenie Dziecka martwego rozszerzone
Ubezpieczonego
kopia/dokumentacji medycznej potwierdzającej
o poronienie
skan/kopia aktu zgonu Teścia/Teściowej
zdiagnozowanie wady wrodzonej Dziecka
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia aktu małżeństwa Ubezpieczonego
skan/kopia aktu urodzenia Dziecka (z adnotacją
narodziny Wnuka
„dziecko martwo urodzone”)
skan/kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego
skan/kopia dokumentu medycznego
skan/kopia aktu urodzenia Dziecka Ubezpieczonego
potwierdzającego zgłoszone zdarzenie
skan/kopia aktu urodzenia Wnuka
*HQHUDOLĽ\FLH786$]DVWU]HJDVRELHSUDZRľÇGDQLDGRGDWNRZ\FKLQIRUPDFMLOXEGRNXPHQWµZQLH]EÛGQ\FKGRVWZLHUG]HQLD]DVDGQRĝFL]JĄRV]RQHJRURV]F]HQLD
Oświadczenia Ubezpieczonego
Niniejszym oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, zaś przedłożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami. Oświadczam iż,
zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług w zakresie likwidacji szkód/roszczeń za pomocą poczty elektronicznej oraz sms, akceptuję w całości jego warunki oraz
wyrażam zgodę na świadczenie na moją rzecz Usługi o jakiej mowa w Regulaminie. Zostałem/am także poinformowany/a, że treść Regulaminu jest dostępna na stronie generali.pl
Czy w przypadku złożenia reklamacji wnioskuje Pani/Pan o udzielanie odpowiedzi pocztą elektroniczną?
TAK
NIE
Z\UDľDP]JRGÛQDSU]HV\ĄDQLHZV]HONLHMNRUHVSRQGHQFMLZVSUDZLH]JĄRV]RQHJRURV]F]HQLDQDZVND]DQ\DGUHVHPDLO
(PDLO
1XPHUWHOHIRQX
Z\UDľDP]JRGÛQDSU]HV\ĄDQLH606QDZVND]DQ\QUWHOHIRQXLQIRUPDFMLRĝZLDGF]HQLX
0LHMVFRZRĝÉ
'DWD
3RGSLV
D D M M R R R R
*HQHUDOLĽ\FLH7RZDU]\VWZR8EH]SLHF]HĆ6$]VLHG]LEÇSU]\XO3RVWÛSX%:DUV]DZD]DUHMHVWURZDQDZ6ÇG]LH5HMRQRZ\PGODPVW:DUV]DZ\;,,,:\G]LDĄ*RVSRGDUF]\.UDMRZHJR
5HMHVWUX 6ÇGRZHJR SRG QXPHUHP .56 NDSLWDĄ ]DNĄDGRZ\ 3/1 Z SHĄQL RSĄDFRQ\ 1,3 6SµĄND QDOHľ\ GR *UXS\ *HQHUDOL ILJXUXMÇFHM Z 5HMHVWU]H *UXS
8EH]SLHF]HQLRZ\FKSURZDG]RQ\PSU]H],69$3SRGQU&HQWUXP.OLHQWDV]NRG\]\FLH#JHQHUDOLSO