WNIOSEK o przyznanie stypendium mieszkaniowego Odległość z

WYPE
NI
DRU KIE M
Za cznik 3
WNIOSEK
o przyznanie stypendium mieszkaniowego
.............................................................................
....................................................
imi i nazwisko
nr albumu
sem. ............. rok .......... kierunek ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................
adres sta ego zameldowania studenta
telefon kontaktowy
wiadczam, e jestem zakwaterowany/a poza miejscem sta ego zameldowania.
Odleg
z miejsca zameldowania na pobyt sta y do siedziby Uczelni wynosi .......... km. Jestem zameldowany
czasowo w .............................., ul. .......................................................... *
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania zobowi zuj si niezw ocznie powiadomi UKS.
Moja rodzina sk ada si z ni ej wymienionych osób – zgodnie z §9 ust. 4 „Regulaminu przyznawania i wyp acania wiadcze
pomocy materialnej studentom Pa stwowej Wy szej Szko y Zawodowej w G ogowie /ze studentem w cznie/:
Lp.
Nazwisko i imi
Rok
urodzenia
Stopie
pokrewie stwa
Miejsce zatrudnienia,
ród o utrzymania,
Rodzaj szko y
Dochody
w roku
.............
Wype nia
pracownik
PWSZ
student
Razem roczny dochód rodziny
Miesi czny dochód rodziny
Dochód miesi czny na jednego cz onka rodziny
Prosz o przyznanie mi stypendium mieszkaniowego na podstawie dokumentów potwierdzaj cych moj sytuacj
materialn do czonych do wniosku o stypendium socjalne na bie cy rok akademicki oraz na podstawie za czonych
dokumentów.
wiadczenie
wiadomy odpowiedzialno ci karnej, cywilnoprawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, o wiadczam, e codzienny dojazd z miejsca sta ego
zamieszkania do Uczelni w znacznym stopniu utrudnia mi studiowanie i podane powy ej informacje s zgodne ze stanem faktycznym i obejmuj wszystkie ród a
dochodu mojej rodziny, a przedstawiona sytuacja materialna nie uleg a zmianie. Zobowi zuj si do niezw ocznego (bez wezwania) powiadomienia UKS o ka dej
zmianie sytuacji materialnej rodziny maj cej wp yw na wysoko stypendium mieszkaniowego.
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezb dnym do przeprowadzenia post powania w sprawie przyznawania stypendium
socjalnego zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
_____________________
data
_______________________________
podpis studenta sk adaj cego wniosek
Za czniki:.........................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
______________________________
podpis przyjmuj cego wniosek
* Nale y do czy za wiadczenie o zameldowaniu sta ym i czasowym oraz umow najmu
Wype nia pracownik Dziekanatu
Student wnioskuj cy o stypendium jest studentem studiów stacjonarnych / niestacjonarnych*;
uzyska zaliczenie poprzedniego roku studiów/ nie uzyska zaliczenia poprzedniego roku studiów * w roku
akademickim ......................................................;
jest nowoprzyj tym studentem*.
................................................................................
data, podpis pracownika
Decyzja
Uczelnianej Komisji Stypendialnej
Komisja przyzna a / nie przyzna a* stypendium mieszkaniowe/go.
Wysoko
i okres, na który przyznano stypendium zawarte s w protoko ach Uczelnianej Komisji
Stypendialnej z danego roku akademickiego.
Uzasadnienie:
...................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
data i podpis Przewodnicz cego UKS
Odwo anie
Decyzja Odwo awczej Komisji Stypendialnej
Komisja przyzna a / nie przyzna a* stypendium mieszkaniowe/go.
Wysoko
i okres, na który przyznano stypendium zawarte s w protoko ach Odwo awczej Komisji
Stypendialnej z danego roku akademickiego.
Uzasadnienie:
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
data i podpis Przewodnicz cego OKS
*
niepotrzebne skre li