SKIEROWANIE NA BADANIE PET/CT
Transkrypt
SKIEROWANIE NA BADANIE PET/CT
........................................................................ DATA Zakład Medycyny Nuklearnej ul. Garbary 15, 61-866 Poznań tel: 61-8850-789, fax: 61-8850-785 SKIEROWANIE NA BADANIE PET/CT IMIĘ NAZWISKO PESEL ODDZIAŁ NFZ ADRES TEL: KOD ICD 10 ROZPOZNANIE (RÓWNIEŻ HIS-PAT) BADANIE PET □ PIERWSZE □ KONTROLNE (data) CEL BADANIA Opis leczenia: LECZENIE OPERACYJNE □ □ NIE TAK (data) RADIOTERAPIA □ NIE □ W TRAKCIE □ ZAKOŃCZONO (data) DOTYCHCZASOWE BADANIA OBRAZOWE CHEMIOTERAPIA □ NIE □ W TRAKCIE □ ZAKOŃCZONO (data) MRI CT scyntygrafia USG □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK data data data data Prosimy o dołączenie kart informacyjnych hospitalizacji oraz opisów i zdjęć wykonanych badań obrazowych NIE TAK UWAGI: CUKRZYCA Ciąża Karmienie piersią Niewydolność nerek Klaustrofobia □ NIE □ TAK (typ, leczenie, glikemia) WZROST Pieczęć ośrodka kierującego cm Pieczątka i podpis lekarza kierującego WAGA kg Telefon kontaktowy do lekarza kierującego