wniosek o wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na
Transkrypt
wniosek o wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI W SPRAWIE WYRAŻENIA ZGODY NA WYKONANIE I UMIESZCZENIE TABLICZKI ZNAMIONOWEJ ZASTĘPCZEJ ..................................................... Zduńska Wola, dnia.......................... .................................................... (dane wnioskodawcy) .................................................... .................................................... STAROSTWO POWIATOWE (adres zamieszkania) Wydział Komunikacji i Transportu ................................................... ul. Złotnickiego 25 (numer Pesel lub REGON) 98-220 Zduńska Wola Niniejszym wnioskuję o wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej zastępczej w pojeździe marki ........................................... o numerze rejestracyjnym ............................ . Wykonanie tabliczki znamionowej jest konieczne z powodu (zaznaczyć właściwe): 1. braku, utraty lub zniszczenia tabliczki znamionowej, 2. utraty aktualności treści tabliczki znamionowej w wyniku dokonanych zmian w pojeździe W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 1. ................................................................................................................... 2. ................................................................................................................... 3. ................................................................................................................... 4. ................................................................................................................... 5. ................................................................................................................... Tabliczkę zastępczą wykona stacja kontroli pojazdów: ...................................... .............................................................................................................................. ....................................................... (podpis wnioskodawcy) Opłatę skarbową na podstawie załącznika część I pozycja 53 do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) w wysokości 10 zł wpłacono w dniu ...................................... .