Wniosek o restrukturyzowanie zadłużenia

Wniosek o restrukturyzowanie zadłuŜenia
Uwagi:
1. Wniosek prosimy wypełniać drukowanymi literami.
2. Prosimy podkreślić właściwe odpowiedzi.
3. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania formularza prosimy zwrócić się do pracownika Oddziału
WNIOSKODAWCA
WSPÓŁWNIOSKODAWCA
I. Informacje podstawowe
Imię i nazwisko
nr dowodu osobistego
nr pesel
telefon kontaktowy
adres zamieszkania
II. Informacja o sytuacji rodzinno-materialnej, zawodowej i finansowej
Wspólność majątkowa
Tak / Nie
Tak / Nie
Podstawowe / zawodowe / średnie
wyŜsze / inne
Podstawowe / zawodowe /
średnie
wyŜsze / inne
Ilość osób w gospodarstwie domowym
(włączając wnioskodawcę/ów)
W tym na utrzymaniu
Posiadany majątek
samochód marka, rok produkcji, nr rejestracyjny
własność do mieszkania, nr Ksiegi Wieczystej
inne
Wykształcenie
Wykonywany zawód
Nazwa pracodawcy
(adres, telefon)
Rodzaj umowy na czas nieokreślony/ określony ze
wskazaniem terminu końca umowy
Umowa w okresie wypowiedzenia Tak/Nie
Firma w stanie likwidacji Tak/Nie
BranŜa w przypadku własnej działalności
gospodarczej
Miesięczny dochód netto (udokumentowany)
Dodatkowy miesięczny dochód netto
(nieudokumentowany)
Zaciągnięte kredyty
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Nazwa Banku
4.
4.
Łączne aktualne zadłuŜenie / kwota raty
5.
5.
Data ostatecznej (umownej) spłaty
6.
6.
Nazwa Banku
Łączne aktualne zadłuŜenie / kwota raty
Nazwa Banku
Łączne aktualne zadłuŜenie / kwota raty
Nazwa Banku
Łączne aktualne zadłuŜenie / kwota raty
Posiadam konto osobiste
Nazwa Banku
Wysokość limitu
III. Dane dotyczące restrukturyzacji
Kredyt
kredyt mieszkaniowy / poŜyczka hipoteczna / karta kredytowa /
limit w ramach konta osobistego / pozostałe kredyty dla ludności
data i nr umowy kredytowej/ nr rachunku
Łączna kwota zadłuŜenia
w tym kwota kapitału
Dotychczasowe zabezpieczenie
Czy ustanowiono hipotekę ?
Tak / Nie
Czy samochód/dom jest ubezpieczony ?
Tak / Nie
Przyczyna braku spłat
W jakim okresie proponuje Pan/Pani spłatę
zadłuŜenia (ilość miesięcy)
Dodatkowo proponuję
dodatkowe zabezpieczenie - naleŜy wymienić
jednorazową wpłatę w wysokości
Zobowiązuje się do utrzymywania regularnych,
miesięcznych wpływów na konto osobiste nr
w wysokości
inne
Świadomy odpowiedzialności karnej z art.297 kodeksu karnego z dnia 26.06.1997 r. Oświadczam, Ŝe podane
przeze mnie we wniosku o restrukturyzowanie zadłuŜenia informacje są prawdziwe i kompletne. UpowaŜniam BZ
WBK S.A. do sprawdzenia wiarygodności informacji zawartych w niniejszym wniosku.
Podpis wnioskodawy
Miejscowość
Data
Podpis współmałŜonka/Współwnioskodawcy