Oświadczenie - Stowarzyszenie "Pięciobój Polski CWKS Legia

STOWARZYSZENIE „PIĘCIOBÓJ POLSKI CWKS LEGIA” WARSZAWA
01-494 Warszawa, ul. Waldorffa 8a,
Adres do korespondencji: 03-285 Warszawa, ul. Kondratowicza 18 m 69
e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:
(imię i nazwisko dziecka)
(data i miejsce urodzenia)
(PESEL)
w zajęciach pływania organizowanych przez Stowarzyszenie „Pięciobój Polski CWKS Legia”
bez aktualnych badań lekarskich i oświadczam, że nie będę miał/a żadnych roszczeń z tytułu
nieprzewidzianych zdarzeń, jakie mogą mieć miejsce podczas zajęć nauki pływania.
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna dziecka:
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
(miejscowość i data)
(podpis)