tomografia 3

3
Zastosowanie obrazowania
wolumetrycznego w ortodoncji
i wadach rozwojowych
Mimo iż w przypadku większości pacjentów ortodontycznych diagnostyka radiologiczna opiera się na wykonaniu zdjęcia pantomograficznego i cefalometrycznego czaszki
w projekcji bocznej i są one wystarczające do rozwiązania
problemów klinicznych, to u niektórych osób z tej grupy niezbędne jest także wykonanie dodatkowych radiogramów. Należą do nich zdjęcia stawów skroniowo-żuchwowych, zdjęcia
cefalometryczne w projekcji PA, zdjęcia wewnątrzustne zębów przednich, zdjęcia zgryzowe lub skrzydłowo-zgryzowe.
Wykonanie tych wszystkich zdjęć zwiększa narażenie pacjenta na promieniowanie, ale nie zawsze dostarczy wszystkich
informacji niezbędnych klinicyście. W niektórych skomplikowanych przypadkach klinicznych konieczne jest zlecenie
badań tomograficznych. Do takich przypadków należą m.in.:
ocena położenia zębów zatrzymanych, nadliczbowych i dodatkowych, diagnostyka przyczyn zatrzymania zębów oraz
obecności tworów patologicznych utrudniających wyrzynanie zębów, wykrywanie resorpcji korzeni wywoływanych
przez ektopowe i zatrzymane zęby, określenie grubości tkanki kostnej od strony przedsionkowej zębów przednich, ocena
możliwości wszczepienia miniimplantów ortodontycznych,
jak też wykrywanie anyklozy zębów. Od wielu lat w takich
przypadkach stosowano badanie TK. Ponieważ jednak grupa
pacjentów ortodontycznych to nadal w dużej mierze osoby
w wieku rozwojowym, należy u nich szczególnie starannie rozważyć korzyści wynikające z badań radiologicznych
w porównaniu z dawką promieniowania rentgenowskiego.
Dlatego stomatologiczne badanie wolumetryczne stanowi alternatywę dla badania TK, zwłaszcza w tej grupie wiekowej.
Według Kapili i wsp. wykonanie badania wolumetrycznego
w celach ortodontycznych naraża pacjenta na dawkę promieniowania porównywalną z wykonaniem tradycyjnych badań
rentgenowskich (zdjęcie tele-boczne czaszki i pantomograficzne lub status zębowy) albo na dawkę niewiele większą niż
łączna dla zdjęć tradycyjnych.
Obecnie zastosowanie badania CBCT w ortodoncji jest
już dobrze udokumentowane, zwłaszcza w przypadkach lokalizacji zębów zatrzymanych, zębów dodatkowych, nadliczbowych oraz tworów będących przyczyną zatrzymania zębów. Jest ono uważane za metodę z wyboru w skomplikowanych przypadkach ortodontycznych, np. u pacjentów z wadą
rozszczepową. Może też przynieść znaczne korzyści u osób
z asymetrią twarzy, dużym zgryzem otwartym i innymi wadami rozwojowymi części twarzowej czaszki.
Zatrzymane górne kły są drugimi w kolejności pod względem częstości występowania zatrzymanymi zębami u ludzi,
po trzecich trzonowcach. Stąd ilość badań radiologicznych
wykonywanych z tych wskazań jest stosunkowo duża i coraz
większą rolę odgrywa tu badanie CBCT. Walker i wsp. podali,
że w ocenie zatrzymanych kłów szczęki w badaniu wolumetrycznym mogli ocenić takie elementy, jak: typ zatrzymania,
resorpcja siekaczy, bliskie położenie siekaczy i kłów oraz ich
kontakt (odległość mniejsza niż 0,5 mm), szerokość mieszka
w najszerszym miejscu (norma do 2 mm), obecność przetrwałych kłów mlecznych, wymiar policzkowo-podniebienny wyrostka zębodołowego (zarówno po stronie zęba zatrzymanego, jak i po stronie zęba prawidłowo wyrzniętego) na
poziomie szyjek sąsiednich zębów oraz lokalizację w trzech
wymiarach (kąt pomiędzy osią zęba a płaszczyzną zgryzu,
kąt pomiędzy osią zęba a płaszczyzną pośrodkową ciała, odległość guzka siecznego od płaszczyzny zgryzu i płaszczyzny
pośrodkowej ciała).
W przypadku zatrzymanych kłów tomografia wolumetryczna doskonale ukazuje relacje przestrzenne tych zębów,
ich odległość od sąsiednich zębów i ewentualne cechy resorpcji zewnętrznej, pozwala na ocenę szerokości mieszka zatrzymanego kła pod kątem istnienia torbieli związkowej czy
uwidocznienie szpary ozębnej w celu wykluczenia ankylozy.
Możliwe jest także dokładne zmierzenie zatrzymanego zęba,
aby wiedzieć, ile miejsca w łuku należy dla niego zaplanować.
W badaniu prospektywnym Haney i wsp. stwierdzili, że użycie badania CBCT w przypadku zatrzymanych górnych kłów
wpłynęło na zmianę planu leczenia ortodontycznego i chirurgicznego w porównaniu z decyzjami podjętymi na podstawie wykonanych zdjęć rentgenowskich (pantomogram,
zdjęcie zgryzowe szczęki i 2 zdjęcia zębowe z użyciem zasady
paralaksy). Katheria i wsp. stoją na stanowisku, że badanie
CBCT u pacjentów z zatrzymanymi i nadliczbowymi zębami dostarcza więcej informacji na temat lokalizacji zmiany,
obecności resorpcji korzeni zębów oraz planowania leczenia
niż konwencjonalna rentgenodiagnostyka.
Liu i wsp. postulują, iż obrazowanie wolumetryczne powinno być rutynowo wykonywane w przypadku obecności
zębów nadliczbowych. Swoje stanowisko oparli na analizie
77
78
Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej
badań CBCT wykonanych u 487 pacjentów, u których obecnych było 626 zębów nadliczbowych. Obrazowanie wielopłaszczyznowe pozwala na bardziej szczegółowe określenie
lokalizacji zębów niż tylko względem położenia przedsionkowego, wyrostkowego i podniebiennego. Cytowani autorzy
przedstawili 6 grup podziału zębów nadliczbowych pod kątem ich położenia w przednim odcinku szczęki:
y Typ I – zęby położone podniebiennie w stosunku do osi
długiej sąsiadującego prawidłowego siekacza i poniżej
jego wierzchołka.
y Typ II – zęby położone podniebiennie oraz powyżej
wierzchołka sąsiadującego prawidłowego siekacza.
y Typ III – zęby położone na wysokości szyjki prawidłowych zębów (w prawidłowej lub odwrotnej orientacji).
y Typ IV – zęby zlokalizowane powyżej wierzchołków sąsiadujących z nimi siekaczy lub skośnie (w ustawieniu koroną do dołu bądź ku górze).
y Typ V (najmniej liczny) – zęby położone wargowo w stosunku do siekaczy.
y Typ VI – przypadki pośrednie między typem I i II.
W opinii cytowanych już autorów badanie wolumetryczne umożliwiło także precyzyjne określenie stosunku zębów
nadliczbowych do struktur kostnych, takich jak: dno jamy
nosowej (z perforacją blaszki zbitej lub z zachowaniem jej
ciągłości), kanał nosowo-podniebienny (lokalizacja częściowa bądź całkowita w obrębie kanału), blaszka zbita zewnętrzna wyrostka zębodołowego szczęki. Informacje te są istotne
z punktu widzenia klinicysty planującego leczenie.
Resorpcja zewnętrzna korzeni zębów w trakcie leczenia ortodontycznego dotyczy nawet 20% górnych siekaczy
w pierwszym roku terapii i jest częsta również w przypadku
zębów bocznych. Aż do 47% zębów w odcinkach tylnych
wykazuje spłaszczenie wierzchołków, do 27% – cechy umiarkowanej resorpcji i 6,5 % – cechy nasilonej resorpcji przekraczającej jedną trzecią długości korzenia sprzed leczenia.
Sherrard i wsp. zauważyli, że pomiary długości zębów i ich
korzeni przeprowadzone na przekrojach CBCT są co najmniej
równie precyzyjne jak pomiary dokonywane na zdjęciach zębowych. Chociaż resorpcja zewnętrzna w przebiegu leczenia
ortodontycznego jest zjawiskiem znanym, to nie było dotąd
doskonałej metody badania jej rozległości. Zdaniem Lunda
i wsp. taką metodą może stać się tomografia wolumetryczna
z uwagi na niewielkie różnice w pomiarach długości korzeni
w porównaniu z rzeczywistymi. Ponadto w trzech wymiarach
ocenia się zakres resorpcji i lokalizację: od strony policzkowej, podniebiennej/językowej, mezjalnej czy dystalnej.
Obrazowanie wielopłaszczyznowe jest nieodzowne, m.in.
gdy podejrzewa się procesy resorpcyjne zębów związane z zatrzymanymi lub nadliczbowymi zębami. Bjerklin i Ericson
wykazali, że w tomografii komputerowej możliwe jest wykrycie o 50% większej liczby przypadków resorpcji zewnętrznej
siekaczy górnych w związku z obecnością zatrzymanych kłów
niż na podstawie wyłącznie zdjęć rentgenowskich.
Korbmacher i wsp. określili procentowy wzrost ilości
informacji uzyskanych w badaniu wolumetrycznym pacjentów ortodontycznych w porównaniu z danymi otrzymanymi
na podstawie analizy zdjęć rentgenowskich tych pacjentów.
Wzrost ilości informacji wynosił 61,6% w przypadkach zębów
zatrzymanych i 66,7% w przypadku lokalizacji i oceny morfologii trzecich trzonowców. U pacjentów z wadą rozszczepową
wszystkie badania CBCT przyniosły znaczący wzrost ilości
informacji diagnostycznych. W tej grupie osób tomografia
wolumetryczna ukazuje nie tylko wymiar pionowy szczeliny
rozszczepu, ale również wymiar policzkowo-przedsionkowy
wyrostka zębodołowego. Możliwa jest trójwymiarowa wizualizacja morfologii wyrostka, relacji przestrzennych pomiędzy szczeliną rozszczepu a korzeniami zębów sąsiednich oraz
przyzębia brzeżnego. Ma to ogromne znaczenie w planowaniu leczenia z użyciem przeszczepów kostnych. Oberoi i wsp.
dzięki użyciu tomografii wolumetrycznej wykonanej u pacjentów z wadą rozszczepową przed leczeniem oraz po roku
od dokonania przeszczepu kostnego byli w stanie wykazać,
że aż w 84% przypadków szczelina rozszczepu została wypełniona tkanką kostną.
Jednym z kluczy do ustawienia zębów w idealnej pozycji w trzech płaszczyznach podczas leczenia ortodontycznego jest ustalenie względnego kąta nachylenia korzeni zębów.
Peck i wsp. wykazali, że pomiary nachylenia osi korzeni zębów w kierunku dystalnym lub mezjalnym przeprowadzone
w tomografii wolumetrycznej są precyzyjne, gdyż nie różnią
się statystycznie od pomiarów rzeczywistych stanowiących
złoty standard w ich pracy. Stwierdzili, że badanie CBCT
stanowi w tym zakresie alternatywę dla zdjęć pantomograficznych, które nie są dokładnym narzędziem wyznaczenia
nachylenia korzeni zębów, zwłaszcza w przypadku kłów
i przedtrzonowców.
W niektórych przypadkach budowa anatomiczna wyrostka zębodołowego określa granice możliwości prowadzenia
leczenia ortodontycznego. Tomografia wolumetryczna jest
w stanie zobrazować wyrostek ilościowo (wysokość i szerokość) oraz jakościowo w stosunku do wymiarów, nachylenia
i rozmieszczenia zębów. Do takich ograniczeń możliwości
leczenia ortodontycznego należy też nieprawidłowa morfologia zębów zatrzymanych bądź wymagających przemieszczenia ortodontycznego w postaci skrócenia korzeni lub ich dylaceracji. Również w takich przypadkach wykonanie badania
CBCT przynosi korzyści diagnostyczne i może mieć wpływ
na podjęte decyzje terapeutyczne.
Możliwość przeprowadzania dokładnych pomiarów liniowych w trzech płaszczyznach przemawia za stosowaniem
tomografii wolumetrycznej w ocenie miejsc wprowadzenia
miniimplantów ortodontycznych. Kim i wsp. opisali metodykę wykonania szablonów chirurgicznych do precyzyjnego wprowadzania takich mini-implantów z użyciem danych trójwymiarowych z badania CBCT i technologii rapid
prototyping. Stwierdzili, że dzięki szablonowi otrzymanemu
na podstawie wyników obrazowania wolumetrycznego zabieg zakładania miniimplantów ortodontycznych jest mniej
skomplikowany i bezpieczniejszy dla pacjenta. Z kolei King
i wsp. wykazali przydatność tomografii wolumetrycznej do
określenia ilości tkanki kostnej w obrębie podniebienia u nastolatków, u których planuje się wszczepienie implantów
podniebiennych jako miejsca zakotwiczenia łuków ortodontycznych przy braku innych możliwości ich osadzenia.
Fuzja obrazów wolumetrycznych wyeksportowanych
w standardzie DICOM z fotografiami pacjentów może ułatwić ortodoncie ocenę rzeczywistych relacji pomiędzy tkankami miękkimi a szkieletem.
Jeśli chodzi o analizę cefalometryczną, to można ją przeprowadzać na podstawie obrazów z badań CBCT, jeżeli były
wykonane z użyciem kraniostatu. Może być to analiza dwuwymiarowa, dokonana na podstawie przeglądowego zdjęcia
80
Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej
c Ryc. 3-1. Zatrzymany ząb 11. a. Rekonstrukcja pantomograficzna. W szczęce widoczny zatrzymany ząb 11, przemieszczony ząb 12,
zęby 21 i 22 wyrżnięte, w łuku obecne zęby mleczne 53, 52 i 63.
b
b. Rekonstrukcja pantomograficzna z nałożonym okienkiem
podglądu w cienkich
przekrojach
(stycznym i transsektalnym)
lepiej ukazuje wzajemne relacje zębów
12, 11, 53 i 52.
Rozdział 3 – Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ortodoncji i wadach rozwojowych
81
c. Kolejna rekonstrukcja pantomograficzna z nałożonym okienkiem podglądu w cienkich przekrojach, przeprowadzonym przez korony zębów 11 i 12. Możliwy precyzyjny pomiar odległości pomiędzy sąsiednimi zębami. Brzeg sieczny zęba 11 znajduje się w odległości 1,2 mm od powierzchni korzenia zęba 21. Brzeg sieczny zęba 12 oddzielony jest wyłącznie szparą ozębnej od powierzchni korzenia
mlecznego siekacza.