Analiza porównawcza wskazań do cięć cesarskich w ośrodku III

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 19-22, 2008
Analiza porównawcza wskazań do cięć cesarskich
w ośrodku III stopnia referencyjności
w latach 2002 oraz 2007
MICHAŁ POMORSKI, ARTUR WIATROWSKI, TOMASZ FUCHS, JOANNA MICHNIEWICZ,
GRZEGORZ MYSZCZYSZYN, MAREK TOMIAŁOWICZ, MARIUSZ ZIMMER
Streszczenie
W pracy przedstawiono analizę porównawczą wskazań do cięć cesarskich wykonanych w latach 2002 i 2007 w Klinice Ginekologii,
Położnictwa i Neonatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu – ośrodku III stopnia referencyjności opieki perinatologicznej. Analizą
objęto łącznie 1319 cięć cesarskich. W 2002 r. odsetek cięć cesarskich wyniósł 37,95%, a w 2007 r. 51,1%. Stwierdzono statystycznie
istotny wzrost liczby wykonywanych cieć cesarskich pomiędzy badanymi okresami. Najczęstszymi wskazaniami do cięć cesarskich
zarówno w 2002, jak i 2007 roku były w kolejności: zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, wskazania pozapołożnicze oraz
zagrażające rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Stwierdzono statystycznie istotny wzrost liczby cięć cesarskich wykonanych
z powodu wskazań pozapołożniczych oraz zagrażającego rozejścia się blizny po cięciu cesarskim.
cięcia cesarskie, wskazania, III stopień referencyjności
Słowa kluczowe:
Wstęp
Cięcie cesarskie pozwala w wielu przypadkach poprawić rokowanie czy wręcz uratować życie zarówno
dziecka, jak i matki. Należy jednak pamiętać, że zabieg ten
nadal związany jest częstszym występowaniem takich powikłań u matek jak: utrata krwi wymagająca transfuzji,
uszkodzenie jelit, infekcje oraz zakrzepica żył głębokich
i skutkuje 5-krotnie większą śmiertelnoscią w porównaniu
z porodami siłami natury [1]. Dlatego odpowiednia kwalifikacja do operacyjnego zakończenia ciąży wymaga dużej
rozwagi i oszacowania stosunku korzyści do ryzyka związanego z tą procedurą.
Liczba wykonywanych cięć cesarskich oraz rodzaj
wskazań do tych zabiegów odzwierciedla zarówno liczbę,
jak i rodzaje patologii z jakimi hospitalizowane i rozwiązywane są ciężarne w danym ośrodku. Poniższa praca na
celu przedstawienie ewolucji rodzaju i procentowego rozkładu wskazań do cięć cesarskich w czasie 5 lat w Klinice
Ginekologii, Położnictwa i Nenatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu – ośrodku III stopnia referencyjności
opieki perinatologicznej, którego profil zakłada hospitalizację i rozwiązywanie ciąż wysokiego ryzyka z całego województwa dolnośląskiego.
Materiał i metody
Retrospektywną analizą objęto ciężarne, u których
ciążę zakończono zabiegiem cięcia cesarskiego w Klinice
Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w okresach od 1 stycznia 2002 do 31
grudnia 2002 r. oraz od 1 stycznia 2007 do 31 grudnia
2007 r. Uwzględniono także całkowitą liczbę porodów
w podanych przedziałach czasu.
Do uzyskania danych wykorzystano komputerową
bazę danych Kliniki.
Uzyskane wyniki pozwoliły wyodrębnić i poddać
analizie porównawczej dwa rodzaje wskazań do cięcia cesarskiego:
– wskazania nagłe,
– planowe.
Dodatkowo analizie poddano wskazania z przyczyn
pozapołożniczych.
Uzyskane wyniki opracowano statystycznie za pomocą programu Statistica 6.0. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość < 0,05.
p
Wyniki
Analizą objęto łącznie 1319 cięć cesarskich, w tym 499
wykonanych 2002 i 820 w 2007 roku.
W 2002 r. w Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii (ówczesna nazwa – Klinika Rozrodczości i Położnictwa) odbyło się łącznie 1315 porodów, w tym 499
(37,95%) cięć cesarskich oraz 816 (62,05%) porodów drogą
pochwową. W 2007 roku na 1604 porody 820 (51,1%) zakończono zabiegiem cięcia cesarskiego, a 784 (48,9%) odbyło się drogą pochwową.
Stwierdzono statystycznie istotny wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich między badanymi okresami
( < 0,05).
Zabieg cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych wykonano w 285 przypadkach w 2002 r. (57%) oraz w 540 przypadkach w 2007 r. (65,8%). Liczba porodów drogą brzuszną ze wskazań planowych wyniosła 214 (43%) w 2002 r.
i 280 (34,2%) w 2007 r.
Porównawcze zestawienie wskazań do cięć cesarskich
w latach 2002 i 2007 z podziałem na zabiegi wykonywane
ze wskazań nagłych i planowych przedstawiono odpowiednio w tabeli 1 i 2.
p
Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
M. Pomorski, A. Wiatrowski, T. Fuchs, J. et al.
20
Tabela 1. Porównawcze zestawienie liczby cięć cesarskich wykonywanych ze wskazań nagłych w latach 2002 i 2007
Liczba w 2002 r.
Liczba w 2007 r.
Statystyczna
Wskazania nagłe do cięcia cesarskiego
n = 499 (%)
n = 820 (%)
istotność różnic
Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu
107 (21,5%)
192 (23,5%)
p > 0,05
Zagrażające rozejście się blizny po cięciu cesarskim
62 (12,3%)
135 (16,4%)
p < 0,05
Przedwczesne oddzielenie łożyska
24 (4,8%)
25 (3%)
p > 0,05
Stan przedrzucawkowy
28 (5,6%)
35 (4,2%)
p > 0,05
Poród przedwczesny
15 (3%)
36 (4,4%)
p > 0,05
Nieprawidłowe położenie, ustawienie lub ułożenie płodu
49 (9,8%)
117 (14,3%)
p < 0,05
Tabela 2. Porównawcze zestawienie liczby cięć cesarskich wykonywanych ze wskazań planowych w latach 2002 i 2007
Liczba w 2002 r.
Liczba w 2007 r.
Statystyczna
Wskazania planowe do cięcia cesarskiego
n = 499 (%)
n = 820 (%)
istotność różnic
Ciąża wielopłodowa
27 (5,4%)
25 (3,1%)
p > 0,05
Wady rozwojowe płodu
26 (5,2%)
26 (3,1%)
p > 0,05
Wady rozwojowe narządu rodnego
21 (4,2%)
11 (1,3%)
p < 0,05
Stan po operacjach w obrębie mięśnia macicy
14 (2,8%)
3 (0,3%)
p < 0,05
Położenie podłużne pośladkowe płodu u pierwiastki
42 (8,4%)
54 (6,7%)
p > 0,05
Stan po długotrwałym leczeniu niepłodności, obciążony
13 (2,6%)
15 (1,8%)
p > 0,05
wywiad położniczy
Wskazania pozapołożnicze
71 (14,2%)
146 (17,8%)
p < 0,05
Wartości procentowe odniesiono do całkowitej liczby cięć
cesarskich w danym roku.
Wśród ciąż zakończonych cięciem cesarskim z powodu zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu
najczęstszym współistniejącym rozpoznaniem była hipotrofia płodu stanowiąca odpowiednio w 2002 r. 61,6%
( = 66), a w 2007 r. 50,5% ( = 97).
W grupie cięć cesarskich wykonanych z powodu
przedwczesnego oddzielenia łożyska rozpoznanie „łożysko przodujące” występowało w 50% przypadków w 2002 r.
( = 12) i w 60% przypadków w 2007 r. ( = 15).
Wśród zdiagnozowanych prenatalnie wad płodu najczęstszym wskazaniem do zakończenia ciąży cięciem cesarskim było wodogłowie – 50% w 2002 r. ( = 13) i 46,1%
w 2007 r. ( = 12).
Zarówno w 2002, jak i w 2007 roku najczęstszymi wskazaniami do planowego cięcia cesarskiego były wskazania
pozapołożnicze. W tej grupie wskazania okulistyczne
stanowiły odpowiednio w 2002 i 2007 roku 50,7% ( = 36)
i 27,3% ( = 40), natomiast wskazania ortopedyczne 21%
( = 15) oraz 26% ( = 38).
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Dyskusja
Częstość wykonywanych cięć cesarskich wykazuje od
wielu lat tendencję wzrostową wynosząc obecnie, w zależności od ośrodka, od 10 do 80% [2, 3-5]. Zabieg ten jest
najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną w Stanach Zjednoczonych. Do przyczyn wzrostu liczby wykonywanych cięć cesarskich należy m.in.: postęp technik
monitorowania płodu podczas porodu, zwiększająca się
populacja pacjentek po przebytym cięciu, które ponownie
zachodzą w ciążę oraz zmniejszenie liczby porodów drogą
pochwową z położenia miednicowego płodu [6]. Ponadto
stosunek liczby wykonywanych cięć cesarskich do liczby
porodów siłami natury oraz procentowy rozkład wskazań
do operacyjnego zakończenia ciąży są różne w zależności
od stopnia referencyjności ośrodka i co za tym idzie ilości
rozwiązywanych ciąż powikłanych. W analizowanym materiale w czasie 5 lat zaobserwowano statystycznie istotny
wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich.
Najczęstszym wskazaniem do porodu drogą brzuszną
zarówno w 2002, jak i 2007 r. była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, stanowiąc odpowiednio 21,5%
i 23,5% wszystkich cięć cesarskich wykonanych w tych
latach. Uzyskane dane odbiegają od wyników innych
autorów, gdzie głównym wskazaniem był stan po przebytym cięciu cesarskim [1, 7], a odsetek cięć cesarskich
wykonanych z powodu zagrażającej zamartwicy wynosił
7-11% [8, 9]. Profil ośrodka III stopnia referencyjności odzwierciedla jednak fakt, że ponad połowa tych ciąż była
powikłana wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu
płodu.
Drugą pod względem częstości grupą wskazań do
cięcia cesarskiego w analizowanych okresach stanowiły
wskazania pozapołożnicze. Wskazuje to, jak duży wpływ
na sposób zakończenia ciąży mają lekarze innych specjalności, głównie okuliści i ortopedzi. Ponadto w analizowanym materiale pomiędzy 2002 i 2007 rokiem stwierdzono statystycznie istotny wzrost liczby cięć cesarskich
wykonywanych ze wskazań pozapołożniczych. Podobną
tendencję wzrostową wykazano także w innych publi-
Analiza porównawcza wskazań do cięć cesarskich w ośrodku III stopnia referencyjności
kacjach [10, 11]. Wśród przyczyn tego stanu należy wymienić rozszerzenie wskazań pozapołożniczych do cięć cesarskich oraz wzrost liczby ciąż wysokiego ryzyka związany
z coraz późniejszym macierzyństwem oraz postępem
w leczeniu chorób przewlekłych [11].
Zagrażające rozejście się blizny po cięciu cesarskim,
to trzecia z kolei grupa wskazań do porodu drogą cięcia
cesarskiego w analizowanym materiale. Do przyczyn
istotnego statystycznie wzrostu liczby cięć cesarskich wykonywanych z tych wskazań należy gwałtowny wzrost
populacji pacjentek po przebytym cięciu, które ponownie
zachodzą w ciążę oraz brak obiektywnych metod pozwalających właściwie ocenić ryzyko rozejścia się lub
pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim. Skutkuje
to, przedstawianym także przez innych autorów, spadkiem
liczby prodów siłami natury po cięciu cesarskim nawet o
44% w ciągu 4 lat [12]. Przy obecnym stanie wiedzy pomocna w odpowiedniej kwalifikacji pacjentek do próby
porodu siłami natury lub ponownego cięcia cesarskiego
jest okołoporodowa ultrasonograficzna ocena grubości
dolnego odcinka mięśnia macicy wprowdzona przez
Rozenberga i wsp. [13]. Jak wykazuje praktyka kliniczna,
wyniki uzyskane tą metodą są jednak w dużym odsetku
fałszywie dodatnie. Z uwagi na powyższe w Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii wprowadzono program
ultrasonograficznej oceny blizny po cięciu cesarskim
w macicy nieciężarnej i w kolejnej ciąży. W macicy nieciężarnej po zakończeniu połogu oceniane są takie parametry
blizny jak: kształt, grubość, szerokość, kąt szczytu blizny,
współczynnik G/P (stosunek grubości blizny do długości
podstawy bezechowego trójkąta), współczynnik G/W
(stosunek grubości blizny do wysokości bezechowego
trójkąta) oraz unaczynienie (metodą Power Doppler).
Pacjentki, które zachodzą w kolejną ciążę, są zapraszane
na badania ultrasonograficzne w trakcie trwania ciąży oraz
okołoporodowo. Następnie analizowany jest sposób zakończenia tych ciąż, ze szczególnym uwzględnieniem
wskazań do cięcia cesarskiego. Powyższe postępowanie
ma na celu poszukiwanie nowych, obiektywnych parametrów, które mogłyby służyć jako czynniki predykcyjne
rozejścia się lub pęknięcia macicy [14].
Należy także podkreślić statystycznie istotny spadek
liczby cięć cesarskich wykonywanych z powodu stanu po
operacjach macicy oraz wad rozwojowych narządu rodnego. Niewątpliwy wpływ na to ma częstsze leczenie wad
macicy i usuwanie patologii wewnątrzmacicznych za pomocą metod endoskopowych, których zastosowanie nie
stanowi przeciwwskazania do porodu siłami natury.
Wnioski
1) Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego
w przedstawionym materiale jest zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, w ponad połowie
przypadków występująca w ciąży powikłanej hipotrofią.
21
2) Wysoka liczba cięć cesarskich wykonywanych ze
wskazań pozapołożniczych wykazuje dalszą tendencję
wzrostową w ciągu pięciu lat obserwacji.
3) Rosnąca liczba cięć cesarskich z powodu zagrażającego rozejścia się blizny po cięciu cesarskim wskazuje na potrzebę wprowadzenia bardziej czułych i specyficznych metod oceny dolnego odcinka mięśnia
macicy umożliwiających właściwą ocenę bezpieczeństwa prowadzenia porodu siłami natury po cięciu
cesarskim.
Piśmiennictwo
[1] Penn Z. Gahem-Maghami S. (2002) Indications for caesarean
section. Best Practice& Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 15: 1-15.
[2] Belizan M., Althabe F., Barros FC. et al. (1999) Rates and implications of cesarean section in Latin America – ecological
study. BMJ 319 (7222): 1397-400.
[3] Benson Harer W. (2003) Czy odsetek cięć cesarskich jest
zbyt wysoki? Kontrowersje w położnictwie i ginekologii. Gin.
po Dypl. 5: 79-81.
[4] Kniażewski B. (1996) Analiza wskazań do 3 528 cięć cesarskich na podstawie szesnastoletniego materiału klinicznego
1977-1992. Gin. Pol. 8 (LXVII): 383-5.
[5] King J. (1993) Obstetric intervention and the financial imperative. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 100: 303-304.
[6] Harish M.S. (2005) Cesarean Delivery. E-medicine.
[7] Kamińska J., Tobor E., Caus I. (2005) Analiza wskazań do
cięć cesarskich na podstawie danych zawartych w dokumentacji. Gin. Prakt. 5 (86): 18-23.
[8] Wilkinson C., McIlwaine G., Boulton-Jones C., Cole S. (1996)
Is a rising caesarean section inevitable? Brit. J. Obstet. Gynaecol. 105: 45-52.
[9] Picaud A., Nolme-Nze A.R., Kouvahe V., Faye A., Ondo-Mve
R.(1990) Indications for cesarean section and their outcome
at the Hospital Center in Libreville. Fr. Gynecol. Obstet. 6
(85): 393-8.
[10] Gizler R., Bielanów T., Woytoń P. i wsp. (2002) Czy za wzrost
odsetka cięć cesarskich odpowiedzialni są położnicy? – próba krytycznej analizy wskazań do cięć cesarskich wykonanych w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we
Wrocławiu w latach 1995-2001. Gin Prakt. 2: 48-51.
[11] Karwan-Płońska A. (2000) Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. Nowa Medycyna – Ginekologia 8: 32-34.
[12] Yeh J., Wactawski-Wende J. (2006) Temporal trends in the
rates of trial of labor in low-risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesarean
delivery. Am. J. Obstet. & Gynecol. 194: 1-12.
[13] Rozenberg P. et al. (1996) Ultrasonographic measurement of
lower uterine segment to assess risk of defects of scarred
uterus. Lancet 3 (347): 281-284.
[14] Zimmer M., Pomorski M., Fuchs T. et al. (2007) Ultrasonograficzna ocena blizny po cięciu cesarskim w macicy nieciężarnej. Ginekol. Pol. 11: 842-846.
J Michał Pomorski
Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii
Akademia Medyczna we Wrocławiu
50-528 Wrocław, ul. Dyrekcyjna 5/7
22
M. Pomorski, A. Wiatrowski, T. Fuchs, J. et al.
Comparative analysis of indications for cesarean sections
in a perinatology center in the years 2002 and 2007
Comparative analysis of indications for cesarean sections in the years 2002 and 2007 in the Department of Gynecology, Obstetrics and
Neonatology Wrocław Medical University was presented. 1319 cesarean sections were analyzed. In the year 2002 the percentage of
cesarean sections was 37,95 and in 2007 51,1. Statistically significant increase in the number of cesarean sections between these
periods was revealed. The most common indications for cesarean sections both in the year 2002 and 2007 were: threatened intrauterine asphyxia, non-obstetrical indications and threatened cesarean scar dehiscence. Statistically significant increase in the number
of cesarean sections carried out because of non-obstetrical indications and threatened cesarean scar dehiscence was revealed.
cesarean section, indications, perinatology center
Key words: