wniosek o przydział mieszkania

Dobromierz, dnia ..............................
…………………………………………..
imię i nazwisko
…………………………………………..
adres stałego zameldowania
…………………………………………...
adres do korespondencji
......................................................................
numer telefonu
Wójt Gminy
Dobromierz
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA
Proszę o wynajem mieszkania komunalnego/socjalnego (niepotrzebne skreślić) dla niżej
wymienionych osób :
Lp. Imię i nazwisko
Data
Stosunek do
Źródła utrzymania
urodzenia
wnioskodawcy
Dochody
Pieczęć zakładu
z ostatnich
3 miesięcy
1
pracy,
podpis gł. księgowej,
data
Wnioskodawca
Pozostałe osoby uprawnione
do zamieszkania w lokalu
z wnioskodawcą
2
3
4
5
6
7
Osoby wspólnie zamieszkujące,
nieobjęte wnioskiem
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz
po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone
do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla
uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych,
zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń
w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa
w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających
świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny.
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów
w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio
ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia
15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm.).
Dochody osób wymienionych tabeli wynoszą łącznie …………………… zł, średni dochód
na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi ………………… zł to jest
miesięcznie ............................... zł.
Prośbę o przydział mieszkania komunalnego / socjalnego (niepotrzebne skreślić) uzasadniam
następująco :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....................................
.............................................................................................................................………………
Jednocześnie informuję :
1) Najemcą, właścicielem, członkiem spółdzielni, mieszkania, w którym zamieszkuję jest :
…………………………………………………………………………………………………...
2) Mieszkanie :
a) jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym (właściwe podkreślić)
b) wypełnia zarządca budynku ( np. Zarządca Wspólnoty, właściciel lokalu).
Lokal składa się z ……… pokoi, o powierzchni :
1 pokój …………….....….m²,
2 pokój …………………. m²,
3 pokój …………..............m²,
4 pokój ………………......m²,
kuchnia o powierzchni ……………m².
Powierzchnia użytkowa lokalu wynosi …………….m².
3) Mieszkanie położone jest na parterze, …. piętrze i wyposażone jest w instalację wodną,
kanalizacyjną, elektryczną, gazową, centralne ogrzewanie, łazienkę, WC. (właściwe
podkreślić)
………………………..
Data
………………………………
podpis administratora lub
właściciela nieruchomości
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje
niezakwalifikowanie mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego. Zobowiązuję się
do informowania Urzędu Gminy w Dobromierzu o zmianie podanych we wniosku danych.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. 133/97
poz. 883 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku.
........................
data
...........................................................
(podpis oświadczającego)