PEEP - strona główna PTAiIT

Katowice 19.03.2012
2012
Zastosowanie dodatnich ciśnień
wydechowych PEEP i CPAP oraz
manewrów rekrutacyjnych
podczas wentylacji mechanicznej
Katarzyna Kuchnicka
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego
Bielsko - Biała
1
2012
Jak „zrobić” PEEP ?
• Na ramieniu wydechowym niskooporowa
(do 100 l/min) zastawka
• Hydrostatyczna
• Pneumatyczna
• Mechaniczna
• Kulkowa
• Sprężynowa
• Elektromagnetyczna
2
2012
PEEP – kiedy i po co ?
• Naśladowanie reakcji fizjologicznych
• Reakcje baroreceptorowe
• Wahania rezystancji drzewa oskrzelowego
• Patofizjologia płuc
• Niedodma absorbcyjna
• Niedodma kompresyjna
• Wzrost elastancji z obniżeniem FRC
Bendixen HH et al. N Engl J Med. 1963,263,991-6
Heinrichs W. , Anaesthesist 1992,41,653-69
3
2012
PEEP - problemy:
• Hyperinflacja pęcherzyków o prawidłowej
stałej czasowej
•
•
•
•
•
Wzrost przestrzeni martwej Vd
Spadek ciśnienia przezpłucnego
Uszkodzenie pęcherzyków i oskrzelików
Narastanie przecieku płucnego
Narastanie EVLW
• Hyperinflacja oskrzelików w strefach
niedodmy – obrzęknięty pęcherzyk
• Nie zapominajmy o oskrzelach !!!
Chelucci GL et al. Intensive Care Med. 2000,26
4
Najlepszy PEEP
najlepsza podatność ???
2012
Sutter PM,Fairley B,Isenberg MD . New Engl J Med. 1975,292,284-9
V
V
UIP
LIP
P
P
PEEP to nie zjawisko „wszystko albo nic”
Pelosi P.et al. Am J Resp Crit Care Med. 1999,157,
5
2012
PEEP powinien:
• Zmniejszyć niedodmę i jej następstwautrzymać FRC
• Otwarcie zamkniętych pęcherzyków
• Utrzymanie średnicy zapadających się
• Poprawić dystrybucję objętości oddechowej
• Wzrost w niedodomowych częściach płuc
• Gattinoni L et al.AJRCCM1995,151,1807-14
• Pokonać ciśnienia nałożone
• Grawitacja – gradient przednio-tylny
• Gradient ogonowoczaszkowy -ciśnienia przezprzeponowe
(IAH,ACS)
• Masa własna serca
• Puybasset et al.AJRCCM 1998,158
6
Jaki PEEP?
2012
koncepcje wentylacyjno-oksygenacyjne
7
2012
Jaki PEEP ?
- intereptacja krzywej PV
UIP
LIP
2-4 cmH2O
Amato MBP et al N Engl J Med. 1998,98,338
Harris RS et al. AJRCCM 2000,161,432
Metody :
1.strzykawkowa
2.przerywanego przepływu
3.ciągłego przepływu
8
2012
Jak wyznaczyć punkty zgięcia ?
• Pacjent: odessany, zwiotczony, stabilny
• Manewr rekrutacyjny 3 x 40/15 s. i iPEEP=0
• Dolny punkt LIP przy wentyl. objętościowej
• I: E 1:2 VT 0,5 PEEP =2 cm Flow 50 l
• Co 10 oddechów PEEP o 2 cm do 20 cm i ocena podatności
• J. 3 wzrastające poziomy PEEP nie wywołują wzrostu C to
jest LIP
• Górny punkt UIP przy went. ciśnieniowej
• Pplat=Pinsp, PEEP > LIP I: E 1:2, f=14 /min
• Pinsp obniża się o 2 cm co 5 oddechów i obserwuje
podatność C
• J. 3 poziomy Pinsp wykażą najlepsze C to jest UIP
9
2012
Problemy z interpretacją PV
• Zależność statyczna od VT i
„otwartych” pęcherzyków
• Suter PM ISICEM 2001 r
• Co najmniej 4 rodzaje krzywych
PV
• Matamis D. i
wsp.Chest,1984,86
• Analiza informatyczna PV –
tylko 57% identyfikacji LIP
• Vieira SR i wsp. AJRCCM
1999, 159
• Subiektywna interpretacja LIP
• Harris RS i wsp AJRCCM 2000,
161
• Problem technologii uzyskania
krzywej PV
• Ward NS, Levy M ISICEM
2002,298
10
2012
PEEP przez eliminację
ograniczeń przepływu wydechowego
PEEP
11
Jaki PEEP ?
2012
-koncepcje na XXI wiek
• Zwiększać stopniowo PEEP nie
przekraczając Ppl 30 cm H2O, VT= 6
ml/kg, aż do gwałtownego Ppl  i C
• Użyć manewru rekrutacji PIP 40 cm ,
PEEP do 25 -30 cm od LIP (co 2 min)
• Użyć manewru pełnej rekrutacji od
PEEP 25 cm zmniejszanego co 4 min.,
tak aby PaO2 + PaCO2 > 400 (Hickling i
wsp. 2001 CCM)
• Tymczasem…
Guerrin C. Minerva Anestesiol 2011,77,835-45
12
2012
PEEP stopniowo rosnący
• PEEP stopniowo zwiększany przy VT
na niezmienionym poziomie ale
ciśnienia mogą znacznie przekraczać
28-32 cm H2O
• Gwałtowny spadek poziomu ciśnienia
plateau wskaże rekrutację znacznej
części płuc
• Zupełnie spadnięte płuca wymagają co
najmniej PEEP 25 cm H2O
13
2012
PEEP jako manewr rekrutujący
• I sposób
• PEEP podnosimy do 40 cm i utrzymujemy przez
40 sekund
• Następnie obniżamy PEEP i utrzymujemy 2 cm
powyżej LIP i zapewniamy driving pressure przez
4 minuty dla osiągnięcia VT 6ml/kg
• II sposób
• PEEP 25 cmH2O przy driving pressure 15 cmH2O
(PIP=40) przez 4 minuty
• PEEP 30 cm H2O przez 2 minuty
• PEEP powracamy do 25 na 2 minuty
• Podobnie dla 35,40,45 cm H2O
14
2012
Definicja RM
• Manewry rekrutacyjne (recruitment
maneuvers RM) – def: nadobowiązkowa strategia
przemijającego zwiększenia ciśnienia przezpłucnego w
celu ponownego otwarcia tych jednostek płucnych, które
nie są upowietrznione lub są słabo upowietrznione ale
zdolne do otwarcia
• Konwencjonalny respirator lub urządzenie do HFO
• Pozycja na plecach (supine) lub odwrócona (prone)
Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9.
15
2012
Koncepcja i fizjologia
Kluczowy cel unikania VILI: zmniejszenie liczby
jednostek płucnych poddanych zwiększonym
napięciom w miejscach skupiających siły
uszkadzające, najczęściej na łączu pomiędzy
upowietrznionymi i zamkniętymi jednostkami
płucnymi
Jednostki płucne „wysokiego ryzyka”, na granicy
stref, choć występują w niewielkiej ilości, zdaniem
wielu badaczy, są punktem wyjściowym
rozprzestrzeniającego się VILI (VALI)
16
2012
Heterogeniczna struktura
uszkodzonych płuc
Lapinsky SE, Mehta S.
Bench-to-bedside
review: Recruitment
and recruiting
maneuvers. Crit Care
2005; 9: 60-65.
17
2012
Niedodma w ALI/ARDS
18
2012
• Aby zrekrutować płuca w ALI/ARDS w czasie
konwencjonalnej wentylacji, ciśnienie w
drogach oddechowych > krytyczne ciśnienie
otwarcia pęcherzyków na końcu wdechu
i musi być utrzymane powyżej ciśnienia
zamykającego na końcu wydechu
• Ciśnienie otwarcia w uszkodzonych płucach
może wynosić znacznie powyżej 30 cmH2O
• Większość raz otwartych jednostek płucnych
może pozostać w stanie otwarcia przy
prawidłowo wyznaczonym PEEP
19
2012
Jakie są korzyści z RM?
• Zdaniem wielu rekrutacja płuc jest strategią wentylacyjną, która
może zapobiegać VILI*
• 2 mechanizmy:
 wzrost upowietrznionej masy płuca co zmniejsza
heterogeniczność miąższu płuc i zwiększa rozmiar „baby lung”
 zapobieganie powtarzanemu otwieraniu i zamykaniu
jednostek płucnych
• ALE: RM mogą również przyczynić się do VILI (translokacja
bakterii i cytokin do systemowego krążenia)**
• Przez lata celem: poprawa oksygenacji
*Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9.
**Pelosi et al.New and conventional strategies for lung recruitment in ARDS.
Critical Care 2010; 14:210.
20
2012
Co decyduje o korzystnej
odpowiedzi na RM?
• Natura i rozmiar zasadniczego
uszkodzenia płuc (bezpośrednie
uszkodzenie płuc- płucny ARDS versus
pośrednie uszkodzenie – pozapłucny
ARDS)
• Niedodmowe obszary płuca w
pozapłucnym ARDS lepiej
„rekrutowalne” niż w płucnej postaci
ARDS
Pelosi et al.New and conventional strategies for lung recruitment in ARDS. Critical
Care 2010; 14:210.
21
2012
Sposoby przeprowadzania
RM
A. Zastosowanie CPAP (sustained inflation) 3050 cmH2O przez 30-40 sek, najpowszechniej
znany RM: 40 cmH2O przez 40 sek
B. Westchnienie (sigh): prawdopodobnie
najstarsza forma RM, zwiększenie Vt lub
PEEP na 1 lub kilka oddechów, tak by
osiągnąć żądane podwyższenie Pplat
C. Rozszerzone westchnienie (extended sigh):
niższy poziom ciśnienia + progresywny wzrost
ciśnienia + dłuższy czas aplikacji
D. PCV z wzrastającym PEEP i Pplateau (przy
stałej ∆ P)= high PCV
22
2012
Inne sposoby RM
• Prone position (przezpłucne ciśnienie
obszarów grzbietowych rośnie)
• HFO (podtrzymanie wysokiej wydechowej
objętości płuc)
• Częściowa wentylacja płynowa :
perfluorokarbon w ilości ≤ FRC
wprowadzony do tchawicy (PEEP in bottle)
• TGI
23
2012
TGI- co to jest?
• Tracheal Gas Insufflation – dodatkowa
technika wspomagająca oddychanie
spontaniczne i wentylację mechaniczną
• Świeży gaz (O2 lub O2/AIR ) jest
podawany bezpośrednio do tchawicy
przez cienki cewnik, koniec cewnika
powinien się znajdować 1-3 cm ponad
rozwidleniem tchawicy
24
2012
TGI – jak to działa?
Wydechowy gaz znajdujący się w
tchawicy, rurce dotchawiczej
i proksymalnym odcinku głównych
oskrzeli jest usuwany
i zastępowany przez świeży gaz
dostarczany przez cewnik, to
powoduje że w kierunku
pęcherzyków z następnym
wdechem nie podąża już
uprzednio wytchnięty gaz.
Wzrost AUTO-PEEP
Wywołanie przepływu burzliwego
w drogach oddechowych
2012
•
•
•
•
Sposoby przeprowadzania
RM przykład 1
RM poprzez 40 cmH2O CPAP przez 30 sek
50 pacjentów z ARDS – RM w ciągu pierwszych 24 h od spełnienia
kryteriów ARDS
Cel: ocena dynamiki rekrutacji i zmian hemodynamicznych w celu
wyznaczenia optymalnego czasu trwania RM u chorych z ARDS
Wyniki: we wczesnym ARDS większość rekrutacji następuje w ciągu
pierwszych 10 sek RM wykonywanego przez ciągłą inflację. Do
upośledzenia hemodynamiki dochodzi dopiero po 10 sek trwania RM,
(zmiany hemodynamiczne są przemijające, wartości wracają do
wyjściowych- sprzed RM- w ciągu 30 sek po RM)
Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, DurandGasselin J. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS
patients. Intensive Care Med. 2011;37:1588-94.
26
2012
Zmierzch rekrutacji poprzez
CPAP?
Zdaniem wielu badaczy (Marini, Okamoto, Borges) RM poprzez
CPAP 40 cmH2O jest nieefektywny i mniej bezpieczny od RM przez
stopniowe zwiększanie P plateau i PEEP przy stałym ciśnieniu
napędowym (∆ P )
Inny argument za stopniowym zwiększaniem ciśnienia: najwyższe
P plateau jest stosowane przy już bardziej homogennej strukturze
miąższu, unikając przemijających „pików” ciśnienia
przezpłucnego, co zmniejsza ryzyko barotraumy
W czasie CPAP średnie zastosowane ciśnienie=szczytowe
ciśnienie przez cały czas RM. W czasie RM poprzez PCV średnie
ciśnienie jest bliższe PEEP niż szczytowemu! Ponadto w czasie
PCV zachodzi eliminacja CO2
Okamoto VN, Borhes JB, Amato MB. Recruitment Maneuvers in ARDS. Mechanical Ventilation. Ed.
Vincent JL. Springer 2005
Marini J. Recruitment by sustained inflation: time for a change. Int Care Med. 2011; 37:1572-4.
27
Sposoby przeprowadzania RM
2012
•
•
•
•
•
Przykład 2
PCV, FiO2 1.0, Peak pressure: 40 cmH2O, PEEP 20 cm H2O, f oraz Tinsp ustawione
indywidualnie do każdego pacjenta, RM czas trwania- 1-3 min w zależności od
tolerancji, po RM powrót do VCV i bezwzględnie przeprowadzić decremental PEEP
trial zaczynając od 20 cmH2O (znaleźć PEEP zapewniający najlepszą podatność
płuc), końcowy PEEP to best compliance PEEP + 2 cm H2O
Teraz ponownie zrekrutuj płuca i nastaw PEEP na uprzednio wyznaczonym
poziomie z wentylacją ustawioną jak przed RM
20 do 30 min później oceń gazometrię krwi tętniczej
Gdy brak zadowalających efektów powtórz cały proces z wyższymi ciśnieniami 25
cm H2O PEEP i 45 PIP
Jeśli znów nie ma efektu a pacjent toleruje RM, najwyższe polecane ciśnienia to PIP
50 cmH2O przy PEEP 30 cmH2O (przy takich ciśnieniach zachować maks. uwagę
jeśli chodzi o barotraumę i zaburzenia hemodynamiczne)
Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress
syndrome: is it useful? Minerva Anestesiol 2011; 77: 85-9.
28
2012
Sposoby przeprowadzania
RM Przykład 3
EXTENDED SIGH
•
•
•
•
•
•
•
Zmiana trybu wentylacji do PCV i zwiększanie poziomu ciśnienia co 30 sek aby
sukcesywnie uzyskać 35…..40……45 cmH2O peak inspiratory pressures (PIP).
Przy 45 cmH2O PIP, 30-sek końcowo-wdechową pauza (używając inspir. pause function)
Podczas RM I:E 1:1
Podstawowe parametry wentylacji (lung protective ventilation strategy): niskie Vt, ciśnienie
plateau<30 cmH2O, adekwatny PEEP (6-14 cmH2O), I:E 1:2 do 1:3
Ten sposób przeprowadzania RM stosowano zarówno w pozycji na plecach (supine
position- SP) jak też odwróconej (prone position-PP)
Połączenie PP i RM dało najwyższą poprawę PaO2 i wzrost wskaźnika oksygenacji
PaO2/FiO2 przy braku znaczących efektów ubocznych
W czasie PP oraz po każdym RM obserwowano zmniejszenie ciśnienia plateau w drogach
oddechowych oraz spadek PaCO2: korzystne zmiany podatności płuc i rzeczywisty efekt
rekrutacji pęcherzyków
Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves
oxygenation. Critical Care 2011;15: R125.
29
Sposoby przeprowadzania RM
2012
Przykład 3
Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves
oxygenation. Critical Care 2011;15: R125.
30
Sposoby przeprowadzania RM
2012
Przykład 4
Przez całą procedurę FiO2 1.0
Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.Reversibility of Lung Collapse and Hypoksemia in Early
ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278.
31
2012
Obraz wyjściowy
Po RM z 40 cm H2O CPAP
przez 40 sek, następnie
wyznaczono PEEP 2 cm
powyżej dolnego punktu
załamania
Po RM z PCV, Pplateau
55cmH2O,PEEP 40 cmH2O
przez 2 min, obraz uzyskano
podczas CPAP 25 cmH2O
MAKSYMALNA
REKRUTACJA!!!!!
Po decemental PEEP trial
ustalono optymalny PEEP
na 23 cmH2O
32
RM przykład 4- wnioski
2012
•
•
•
•
•
Potwierdzono zależność pomiędzy PaO2 a zawartością zapadniętej masy
płuca w obrazach TK
PaO2+PaCO2 ≥ 400 mmHg (przy FiO2 1.0) dobrym wskaźnikiem
maksymalnej rekrutacji płuc= mniej niż 5% zapadniętych obszarów
Skuteczność rekrutacji musi być podtrzymana przez właściwy poziom PEEP
(tu wyznaczony poprzez decremental PEEP trial wyniósł średnio 20 cmH2O)
W czasie RM niewielki ↓ CI, bez pogorszenia SvO2 oraz MAP (uprzednia
optymalizacja wolemii, infuzji wazopresorów, rekrutacja poprzez high PCV
bezpieczniejsza dla hemodynamiki niż ciągła inflacja, stopniowy protokół
RM indywidualizuje aplikowane ciśnienia otwarcia)
Potwierdzono możliwość odwrócenia hipoksemii we wczesnym ARDS
poprzez upowietrznienie zapadniętych obszarów płuc dających shunt
Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.Reversibility of Lung Collapse and
Hypoksemia in Early ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278
.
33
Sposoby przeprowadzania RM
Przykład 5
2012
•
•
•
•
•
•
•
Badanie skuteczności RM w serii pacjentów z ARDS wentylowanych
zgodnie z protokołem ARDSnet
RM: 40 cm H2O CPAP przez 40 sek
2 grupy pacjentów: responders (>50% wzrost PaO2/FiO2)
i nonresponders
Głównym czynnikiem różniącym pacjentów pomiędzy grupami był czas
zastosowania RM!!!!
Responders: wczesny ARDS (1±0.3 dnia)
Non-responders: późna rekrutacja (7±1 dzień)
Brak indywidualnego ustawiania PEEP, w rezultacie: korzystne efekty
oksygenacji raptownie znikały
Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS,
Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory
distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology
2002; 96:795-802.
34
2012
Strategia maksymalnej
rekrutacji 2012
• MRS (max. recruit. strategy) pod kontrolą TK 2 części:
- Wzrastające kroki PCV (aż do 60 cmH2O PIP, ▲P 15)
ustalić ciśnienie otwarcia
- Znaleźć minimalny PEEP (decremental PEEP steps 25….10
cmH2O) do utrzymania płuc w stanie otwarcia
51 pacjentów z ciężkim ARDS, w czasie MRS sedacja FNT+midazolam, zwiotczenie cisatrakurium, PPV<13%, ScvO2>70%
Śr ciśnienie otwarcia 59.6 (± 5.9) cmH2O
Śr PEEP ustalony po MRS 24.6 (± 2.9) cmH2O
Po MRS wzrost PaO2/FiO2 ze 125 (± 43) do 300 (± 103)
Bezpowietrzny miąższ płucny zmalał z 53.6% do 12.7%
de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges
JB, Amato MB, Barbas CS. .How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case
series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4.
35
2012
Strategia maksymalnej
Rekrutacji 2012
de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS.
.How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case series of patients monitored by CT. Crit Care 2012;
36
16:R4.
2012
Strategia maksymalnej
Rekrutacji 2012
37
2012
Strategia maksymalnej
Rekrutacji 2012
AE: przemijające zmniejszenie ciśnienia tętniczego bez
konieczności przerywania MRS
Odma śródpiersia u 2 pacjentów, ale po ponad 48 h od
MRS
Dlatego uznano MRS jako bezpieczną strategię
odwracania hipoksemii we wczesnym ARDS
Skuteczna wczesna rekrutacja! Pierwsze 72 h od
początku ARDS
Nie odnotowano istotnego przyrostu hyperinflacji
(ocena skanów TK w jednostkach Hunsfielda po MRS)
mimo znacznego zwiększenia PEEP!
de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges
JB, Amato MB, Barbas CS. .How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case
series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4.
38
2012
Kiedy rozpocząć
wykonywanie RM?
Tak wcześnie jak to tylko możliwe w
przebiegu ALI/ARDS
Im dłużej trwa ALI/ARDS tym większe
prawdopodobieństwo niekorzystnych
reakcji i ograniczeń rekrutacji
KacmarekRM, Kallet RH. Should Recruitment Maneuvers Be Used in
the Management of ALI and ARDS? Respiratory Care 2007; 52 (5):
622-631
39
2012
RM- Czy u każdego???
 Zachować zdrowy rozsądek przy doborze pacjentów
wymagających RM
 Unikać RM u pacjentów z poważnymi zaburzeniami
hemodynamicznymi
 Unikać u chorych ze stwierdzonymi w RTG kl.p. pęcherzami
rozedmowymi
 Unikać u chorych z już istniejącą barotraumą
 Skrajna ostrożność powinna być zachowana u chorych z
podwyższonym ICP (względne przeciwskazanie do RM)
40
2012
• Szczególne obawy co do stosowania RM
budzą chorzy z urazami głowy
i jednoczesnym ALI/ARDS
• W tej grupie chorych opisywano 17%
zmniejszenie CPP oraz wyraźny stały spadek
wysycenia tlenem krwi żyły szyjnej z 69 do
59%
Bein T, Kuhr LP at al. Lung recruitment maneuver in patients with cerebral
injury: efects on intracranial pressure and cerebral metabolism. Intensive
Care Med. 2002; 28: 554-8.
41
2012
Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during
acute respiratory distress syndrome: is it useful? Minerva
Anestesiol 2011; 77: 85-9.
•
W literaturze poważne kontrowersje dotyczące rzeczywistej zdolności RM do rekrutacji płuc
i możliwości podtrzymania w czasie ew. korzystnych efektów
•
•
Wiele badań pokazało przynajmniej przemijające korzyści z zastosowania RM
Badania można podzielić na te, w których odnotowano znaczącą poprawę oksygenacji
dzięki RM, ale ten efekt zniknął w ciągu krótkiego czasu oraz takie, w których poprawa
oksygenacji była zrównoważona w kilka godzin po RM
•
Główna różnica pomiędzy tymi badaniami polega na odmiennym podejściu do ustawienia
PEEP w ślad po przeprowadzonym RM
•
W badaniach, w których oksygenacja nie była trwała, poziom PEEP niezbędny do
podtrzymania zrekrutowanych płuc w stanie otwarcia- nie był specyficznie wyznaczany
•
W badaniach z trwalszą poprawą oksygenacji, PEEP wyznaczano z użyciem decremental
PEEP trial
•
Trzecia grupa badań wykazuje minimalne lub zerowe korzyści z zastosowania RM. Liczne
czynniki mogą posłużyć do wyjaśnienia braku korzystnej odpowiedzi na RM: np. opóźnione
włączenie RM (wiele dni od diagnozy ARDS), zastosowanie relatywnie niskich ciśnień
podczas RM, niewłaściwy sposób wyznaczania PEEP czy użycie empirycznych bardzo
niskich wartości PEEP po RM
42
2012
PEEP jako pełne otwarcie płuc
• W pełni otworzyć płuca PEEP 25
cmH2O
• Następnie w etapach po 2 cm co 4
minuty obniżać wartość dopóki suma
PaO2+PaCO2 była powyżej 380 mmHg
• Następnie podnieść PEEP do wartości
PaO2+PaCO2 > 400 mmHg – płuco jest
wówczas całkowicie otwarte – średni
PEEP określony tą metodą 20
cmH2O(Hickling i wsp. 2001 CCM)
43
2012
PEEP w oparciu o ramię
zstępujące PV – po otwarciu płuc
V
„Trzymaj
wentylację na
wydechowym
ramieniu pętli
PV”
P
44
2012
Decremential PEEP
• VCV 6 ml/kg należnej masy ciała (PBW)
• Toaleta i uszczelnienie mankietu rurki
intubacyjnej do 40 cm H2O
• Parametry wentylacji:
• Pplat < 30 cm H2O
• I:E =0,33
• FiO2 0,8 lub więcej tak żeby PaO2 > 55 mmHg i/lub
SatO2 > 88%
• PIP (ciśnienie szczytowe) do 40 cm H2O na
30 sek, następnie:
• PEEP na poziomie 24 cm H2O na 10 min a VT
tak żeby Pplat było na poziomie 32 cm H2O
45
2012
Decremential PEEP
• Następnie PEEP obniżać z szybkością 4 cm
H2O na każde 10 min aż do zera.
• Po każdej zmianie pomiar Cstat i gazometria
tętnicza
• Optymalny PEEP definiowany jako PEEP
poniżej którego PaO2/FiO2 spadł
przynajmniej o 20%
• Jeśli tej wartości nie dało się osiągnąć jako
optymalny zdefiniować PEEP przy
najlepszym PaO2
46
2012
Jaki PEEP ?
-koncepcja wzorca tomograficznego
• Zmiany rozlane- PEEP 18-25 cmH2O
• Zmiany płatowe- PEEP 12-15 cmH2O
• Zmiany plamiste – PEEP 6-10 cm H2O
Puybasset L et al. Intensive Care Med. 2000,26,857
Rouby JJ et al. Intensive Care Med. 2000,26,1046
47
2012
Dystrybucja
objętości oddechowej
0-4 cm H2O
4-7 cm H2O
10-20 cm H2O
OAiIT Bielsko-Biała 2000 r
Puybasset L. et al. CT Scan ARDS Stoudy Group
Am J Respir Crit Care Med. 1998,158
Pelosi P et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999,159
48
2012
PEEP i ciśnienia nałożone
• 30 świń poddano anestezji i wentylacji
• Założono wytworzenia za pomocą balonu
śródbrzusznego trzech poziomów nadciśnienia w
jamie brzusznej 3,18 i 26 mmHg przy stosowaniu
czterech poziomów PEEP 5, 8, 12 i 15 cmH2O
•
•
•
•
Pomiar : IAP (Kronn) ,FRC,CO, DO,Sat
Jeśli obniżało się FRC zwiększano PEEP
Przy IAP 26 mmHg PEEP znamiennie obniżał CO i DO
PEEP do wartości 15 cm H2O nie zapobiegał redukcji FRC pod
wpływem wzrastającego IAP co dawało obniżenie DO i CO
• Wniosek: niskie poziomy PEEP nie mogą być
stosowane podczas IAP (ACS) dla utrzymania FRC
Regli A, Hockings LE, Musk GC et al.Commonly applied positive end-expiratory
pressures do not prevent functional residual capacity decline in the setting of intraabdominal hypertension: a pig model. Crit Care. 2010;14(4):R128
49
2012
PEEP - nowe możliwości ?
Elektryczna tomografia impendacyjna
Obrazowanie odpowiedzi wibracyjnej
Frerichs I., Scholz J., Weiler N . ISICEM 2006, 437
50
2012
Pierwsze doświadczenia
• Optymalizacja PEEP za pomocą EITn=10 przez
ocenę homogenności płuc wskaźnikiem GI
• Gr I. PEEP metoda tradycyjną podatność
dynamicznej (VT/C)
• Gr II PEEP od 0 do 28 po 2 do uzyskania
homogenności płuc w EIT
• Nie ma istotnych różnic (12.2+/-4.6 mbar)
(11.4+/-2.3 mbar, P > 0.6) ale:
• Zastosowanie EIT pozwala lepiej ocenić
dystrybucję objętości oddechowej
Zhao Z, Steinmann D, Frerichs I. et al. PEEP titration guided by ventilation homogeneity: a
51
feasibility study using electrical impedance tomography. Crit Care. 2010, 30;14(1)
2012
Vibration Response Imaging ICU
• Informacja powstaje głównie w wyniku
ruchu powietrza w drogach
oddechowych i rejestracji zjawisk
przepływu przez mikrofony urządzenia o
częstotliwości 50-400 Hz
• Każda rejestracja wymaga ciszy i trwa
20 sekund - jest przetwarzana
elektronicznie do dynamicznego obrazu
całych płuc
• Rejestracja pozwala również na ocenę
analogową odsetkową, rozproszenia
energii wibracji w każdym płucu
podzielonym na trzy regiony
• Krzywa przepływu pozwala na ocenę
obrazu płuc w każdym miejscu cyklu
wentylacji
• Badanie można wykonać w pozycji
leżącej lub siedzącej pacjenta
52
2012
Wykonanie pomiaru
Medical Intensive Care Unit , Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND
53
2012
Wykonanie pomiaru
Medical Intensive Care Unit , Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND
54
2012
Ciągłe dodatnie ciśnienie
w drogach oddechowych
• Oddychanie spontaniczne z dodatnim ciśnieniem w
drogach oddechowych we wszystkich fazach oddechu
• Wysiłek oddechowy proporcjonalny do amplitudy
ciśnień
• Różnica w stosunku do PEEP to inny zakres ciśnień w
opłucnej, gradient przezpłucny oraz fakt,że CPAP tp
średnie ciśnienie wentylacji a PEEP najniższe !!!
• Dodatnie ciśnienie co najmniej utrzymuje FRC i
pozwala na poprawę oksygenacji przy:
•
•
•
•
Zmniejszonym przecieku
Wzroście wentylacji przestrzeni martwej
Poprawa stosunku wentylacja/ perfuzja
Zmniejszenie WOB
55
2012
56
2012
PEEP wysoki czy niski ?
• MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled
Trials (1996-2010), conference proceedings (2004-Jan 2010)
• N=2299, 3 triale
• Wszyscy pacjenci: 374 zgonów/ 1136 pacjentów (32.9%)- wysoki
PEEP versus 409 zgonów/ 1163 pacjentów (35.2%)niski PEEP (p =
0.25)
• ARDS: 324 zgony/1892 pacjentów (34.1%) wysoki PEEP 368
zgonów/1443 (39.1%)niski PEEP (p = 0.049)
• Pacjenci bez kryteriów ALI/ARDS: (n =404) 50 zgonów (27.2%)wysoki PEEP, 44(19.4%) - niski PEEP (p = 0.07)
• Częstość stosowania wazopresorów i częstość odmy opłucnowej
nieznamiennie równa w każdej z grup.
• Stosowanie wysokiego PEEP nie poprawia przeżycia. Jednak
wysoki PEEP poprawia przeżycie pacjentów z ciężkim ARDS.
Briel M, Meade M, Mercat A et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in
patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2010, 3;303(9):865-73.
57
2012
PEEP wysoki czy niski ?
• 4 RCT –ALI/ARDS (VCV,PCV): MEDLINE, CENTRAL,
EMBASE, CINAHL, Web of Science.
• n=2360, śmiertelność 28 dniowa
• brak różnic stat. w częstości barotraumy
• Wysoki PEEP nie wpływa na przeżycie i nie zwiększa
ryzyka barotraumy
• Nie można dostrzec jednoznacznych korzyści ze
stosowania wysokiego PEEP w przebiegu ALI/ARDS
Dasenbrook EC, Needham DM, Brower RG, Fan E. Higher Positive End-Expiratory
Pressure in Patients with Acute Lung Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Respir Care. 2011 58(1)
58
2012
PEEP – szkoła mediolańska
• Wysoki PEEP – wysokie przeżycie
• Definitywnie potwierdzono, że ciśnienie otwarcia płuc w
niewydolności miąższowej waha się od 5-10 do 30-40 cm
H2O
• Dla otwarcia regionów wysoko zależnych czas trwania
ciśnienia musi wynosić 2 sekundy
• Najlepszym wskaźnikiem rekrutacji płuc jest CT
• Ocena tomografii impendacyjnej ciekawa i trwa
• Monitorowanie biomechaniczne i ocena prężności gazów
maja znaczenie wtórne
• Podstawa oznaczenia jest ramię zstępujące PV
• Ocena w oparciu o ciśnienie przezpłucne obiecująca ale
jeszcze mało doniesień
Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, Caironi P Positive end-expiratory pressure. Curr Opin
59
Crit Care. 2010,16(1),39-44.
2012
Odpowiedni PEEP
• Rezygnacja ze starszych metod
wyznaczania PEEP
• Rezygnacja z PEEP opartego na
ramieniu wstępującym krzywej PV
• Podatność, saturacja, przeciek i in.
• Szerokie stosowanie wartości PEEP
w oparciu o rekrutację płuc i ramię
zstępujące krzywej PV
• Zadowalające próby stosowania Poe
• Nowe możliwości CT, EIT, VRI
Meade M.O et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvres and
60
High PEEP for ALI and ARDS JAMA 2008, 299, 637-645
2012
Dziękuję za uwagę!
61