KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU FERIE
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU FERIE
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU FERIE ZIMOWE 2015 (PÓŁKOLONIE) W STAJNI HIROMACJA 1. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU - forma wypoczynku: półkolonie letnie w miejscu zamieszkania - adres placówki: 42-100 Lgota, Północna 64, tel. 698710092; 604 952 214 czas trwania półkolonii: (właściwy turnus zaznaczyć) I 02.02.2015 – 06.02.2015 II 09.02.2014 – 13.02.2015 – turnus dla zaawansowanych 2. WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE - imię i nazwisko dziecka.................................................................................................. - data urodzenia........................................................................................................... - PESEL.............................................................................................................................. - adres zamieszkania.......................................................................................................... - nazwa i adres szkoły....................................................................................................... - adres rodziców (opiekunów) w trakcie pobytu dziecka na półkoloniach……………… …………………………………………………………………………………………… - telefon kontaktowy................................................................................................... - e-mail…………………………………………………………………………………… - proszę o skierowanie dziecka na półkolonie - zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za pobyt mojego dziecka na półkoloniach w wysokości……………zł słownie…………………………………… ..................................... /miejscowość i data/ ........... ............................. /podpis rodzica (opiekuna)/ 3.STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA DZIECKA W JEŹDZIE KONNEJ - początkujące………………lonża……………… samodzielnie jeżdżące…………………………….. …………………………………………………………………………………………(wpisać: tak/nie) 1 4. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA - przebyte choroby……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… - czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Podać powód......................................................... - czy choruje na choroby przewlekłe ? jakie ?.................................................................................. - czy dziecko jest uczulone? Pokarmy, leki, inne............................................................................. - dodatkowe uwagi o stanie zdrowia dziecka /dolegliwości i objawy/……………………………….. ................................................................................................................................................................... - czy dziecko przyjmuje leki (w jakich dawkach)?................................................................................ W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody / na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje (właściwe zaznaczyć). W razie choroby dziecka proszę poinformować telefonicznie (imię i nazwisko, tel.)…………………………………. ……………..Stwierdzam, że podałem/am/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na półkoloniach .................................... ............................................ /miejscowość i data/ /podpis rodzica(opiekuna)/ 5. INFORMACJE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ Wzrost:..............., waga:..............., grupa dyspanseryjna........................, szczepienia ochronne (rok)............., BCG...................., błonica...................., odra......................., tężec................, polio (typ).................., różyczka......................., żółtaczka zakaźna.................., stan czystości skóry...................................., włosów.................... .................................... /miejscowość i data/ .................................... / podpis pielęgniarki/ 6. OPINIA LEKARZA Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że dziecko może być uczestnikiem półkolonii w Stajni Hiromacja i i nie stwierdzam przeciwwskazań do nauki jazdy konnej. Wskazania/przeciwwskazania/............................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................. /miejscowość i data/ ........................................... /podpis lekarza/ 7. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypIadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic /opiekun/). .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................... /miejscowość i data/ ................................... /podpis wychowawcy/ 2 8. UPOWAŻNIENIE RODZICÓW Upoważniam do odbioru Dziecka po zakończonych zajęciach Osobę………………………….. ………………………............................................................................................................... Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu – tak - nie Oświadczam, że zapoznałem/łam się z informacją o półkoloniach oraz obowiązującym regulaminem i zgadzam się z przedstawionymi warunkami uczestnictwa w nich mojego dziecka. Wyrażam, nie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz zamieszczanie zdjęć, filmów z udziałem dziecka na stronie internetowej stajni i w reklamie. ..................................... /miejscowość i data/ ................................... /podpis rodzica (opiekuna)/ 9. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu na:………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… data …………………………………………………………… podpis 10. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na……………………………………………………………………………………………………………. (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia………………………………………………do dnia……………………………………………………………………. . …………………………………………………………… data ……………………………………………………………… Czytelny podpis kierownika wypoczynku 11. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ………………………………………………………… miejscowość, data ………………………….................................. podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku 3