Oswiadczenie dodatkowe do W9 dla US 23 12-14

Imię i nazwisko Klienta
........................................................................................................................................................................................
Numer Klienta
......................................................................................................
W celu zapewnienia zgodności z odpowiednimi przepisami podatkowymi Stanów Zjednoczonych Ameryki, niniejszym upoważniam Bank
Handlowy w Warszawie SA. do przekazywania objętych tajemnicą bankową i ochroną danych osobowych dotyczących mojej osoby informacji
oraz danych zawartych w treści dokumentu W-9 „Request for Taxpayer Identification Number and Certification”, obejmujących moje
imię, nazwisko oraz numer identyfikacji podatkowej (Tax-ID-Number/Social-Security Number) oraz danych adresowych, daty urodzenia,
numeru rachunku, salda lub wartości rachunku, waluty w jakiej mogą być przechowywane środki na rachunku, charakteru płatności
dokonywanych na rachunek, np. dywidendy, odsetki, dochody ze zbycia lub umorzenia aktywów, inne płatności), do Internal Revenue
Service, z siedzibą w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Upoważnienie powyższe jest ważne do odwołania. Bank informuje, że podanie
powyższych danych jest dobrowolne a udzielona zgoda może być wycofana w każdym czasie. Klient ma prawo dostępu do swoich danych
zawartych w oświadczeniu oraz ich poprawiania.
Potwierdzam, że Bank Handlowy w Warszawie S.A. przedstawił mi formularze W-9 „Request for Taxpayer Identification Number and
Certification” sporządzone w języku polskim oraz angielskim. Wnioskuję o stosowanie formularza sporządzonego w języku angielskim.
To ensure compliance with tax regulations in the United States of America, I hereby authorize Bank Handlowy w Warszawie S.A. to reveal
my personal data and other information listed in document W-9 “Request for Taxpayer Identification Number and Certification”, including
my name and tax identification number (Tax-ID-Number/Social-Security Number) as well as address, date of birth, account number,
account balance or value of the account and the account currency, the nature of the payments made to the account, such as dividends,
interest, income from the sale or redemption of assets, other payments), to the Internal Revenue Service, based in the United States of
America. The data listed above is protected and covered by banking secrecy. This authorization is valid until revocation. Providing the
above-mentioned information is voluntary and the consent may be withdrawn at any time. The customer has the right to access his data
and amend it.
I hereby confirm that Polish and English version of W-9 „Request for Taxpayer Identification Number and Certification” was presented
by Bank Handlowy w Warszawie S.A. I request English version:
TAK/YES
NIE/NO
Podpis i data / Signature, data:
………………………………........................................................………………..
Wypełnia Bank:
...................................................................
Data
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 000 0001538; NIP: 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych; kapitał został w pełni opłacony. Znaki Citi oraz Citi Handlowy
stanowią zarejestrowane znaki towarowe Citigroup Inc., używane na podstawie licencji. Spółce Citigroup Inc. oraz jej spółkom zależnym przysługują również prawa do niektórych innych znaków towarowych tu użytych.
12/2014
Podpis doradcyPieczątka odddziału