WIARA ~ NADZIEJA ~ MIŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
W X WOJEWÓDZKICH SPOTKANIACH ZE SZTUKĄ SŁOWA
~ WIARA ~ NADZIEJA ~ MIŁOŚĆ ~
KARTĘ PROSZĘ WYPEŁNIĆ BARDZO WYRAŹNYM PISMEM
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Dokładny adres zamieszkania, telefon i e-mail ....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Instytucja delegująca oraz jej adres, telefon, e- mail ............................................................................................
................................................................................................................................................................................
Do konkursu zgłaszam program:
a/ collage tekstów
b/ wykonanie łączne
c/ teksty w kolejności ich prezentowania
/ NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ /
1.................................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................................
Łączny czas trwania prezentacji ....................................
Imię i nazwisko instruktora .....................................................................................................................................
Numer telefonu instruktora …..........................................................................
Liczba konkursów, w których brałem /-łam/ udział ......................
Osiągnięcia recytatorskie .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
Opłata za udział w konkursie zostanie dokonana:
1) na miejscu w dniu przyjazdu na konkurs
2) wpłacona na konto Miejskiego Ośrodka Kultury w Szczecinie:
MOK SZCZECIN – BANK PKO SA II ODDZIAŁ SZCZECIN 95 1240 3927 1111 0000 4099 3674
(niepotrzebne proszę skreślić)
Posiłki z mięsem - posiłki bez mięsa (niepotrzebne proszę skreślić)
Po zapoznaniu się z regulaminem konkursu zgłaszam w nim swój udział
.....................................................
pieczątka instytucji delegującej
i podpis dyrektora
......................................................................
podpis uczestnika
lub instruktora