Wniosek obszar A -zakup/montaż oprzyrządowania samochodu

Wypełnia Realizator Programu
Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar A
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd” dla Wnioskodawcy wypełniającego w swoim imieniu
zaznaczyć odpowiedni obszar przez zakreślenie pola
obszar A
obszar B1
pomoc w zakupie i montażu
oprzyrządowania
do posiadanego samochodu
obszar B3
pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich
obszar B2
pomoc w zakupie specjalistycznego
sprzętu
komputerowego wraz z
oprogramowaniem
pomoc w zakupie urządzeń
lektorskich
obszar B4
obszar C
dofinansowanie szkoleń w zakresie
obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu komputerowego i oprogramowania
lub urządzeń lektorskich albo brajlowskich
obszar D
pomoc w utrzymaniu sprawności
technicznej posiadanego wózka
inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
pomoc w zakupie wózka
inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym
obszar E
obszar F
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
kategorii B
pomoc w utrzymaniu aktywności
zawodowej poprzez zapewnienie
opieki dla osoby zależnej
1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola.
DANE PERSONALNE
Imię i Nazwisko…………………………………………………………data urodzenia…………………………
Dowód osobisty seria………….numer…………………………wydany w dniu…………………………………
przez……………………………………………………………………… Płeć:
kobieta
mężczyzna
PESEL …………………………………………………… Stan cywilny:
wolna/y
zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna)
wspólne
ADRES ZAMELDOWANIA
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) – pobyt stały
(wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy ………………poczta…………………
Kod pocztowy ………………poczta…………………..
Miejscowość…………………………………………
Miejscowość……………………………………………
Ulica…………………………………………………
Ulica……………………………………….…………..
Nr domu…………nr lok………powiat……………..
Nr domu…………….nr lok…….…powiat…….………
Województwo……………………………………..…
miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto
Województwo………………………………………….
wieś
Adres korespondencyjny jeśli jest inny od adresu zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: nr kier……… nr telefonu………………/nr tel. komórkowego:………………………….
e`mail (o ile dotyczy):…………………………………………………………………………………………….
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w ramach
programu
firma handlowa
inne, jakie:
media
PCPR
PFRON
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
egzystencji
lub
całkowita
niezdolność
do samodzielnej egzystencji
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany
II
grupa
stopień
inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III
grupa
inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ……………………….
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniema
Lewe oko:
Ostrość wzroku (w korekcji):…........
Prawe oko:
Ostrość wzroku (w korekcji):………
Zwężenie pola widzenia: ….....stopni
Zwężenie pola widzenia: ………stopni
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy
kod/symbol):
01-U
upośledzenie
umysłowe
02-P choroby
03-L
07-S choroby układu
zaburzenia
głosy, mowy
i choroby słuchu
06-E epilepsja
psychiczne
oddechowego i krążenia
08-T choroby układu
pokarmowego
09-M choroby
11-I inne
układu moczowopłciowego
10-N choroby
neurologiczne
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia: …………………… bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
12-C
całościowe
zaburzenia
rozwojowe
nie dotyczy
Nazwa pracodawcy: …………………………………...
……………………………………………………….....
………………………………………………………….
na czas nieokreślony
Adres miejsca pracy: …………………………………..
inny, jaki:………………...
………………………………………………………….
………………………………………………………….
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, ………………………………………………………….
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………..
o pracę
………………………………………………………….
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarcza
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr ………………
zatrudniona/y: od dnia…………….
do dnia:……………..
Nr NIP: …………………
dokonanego w urzędzie: ………………………………………………………
inna, jaka i na jakiej podstawie: ………………………………………………
………………………………………………………………………………….
działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: …………………………………………………
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
zasadnicza szkoła zawodowa
liceum
technikum
szkoła policealna
kolegium
studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
studia podyplomowe
inna, jaka:
studia doktoranckie
nie dotyczy
staż zawodowy w ramach programów UE
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły……………………………………………………….…klasa/rok………..kod pocztowy…………….
Miejscowość ………………………………….. ul. ……………………………………..nr domu ………………….
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:……………………………………………
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał
ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat ( licząc od dnia złożenia wniosku),
w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Przedmiot
Numer
Termin
Cel
Beneficjent
(nazwa
dofinansowania (imię i nazwisko
i data
rozliczenia
instytucji,
(co zostało
osoby, dla której
zawarcia
zakupione ze
programu i/lub
Wnioskodawca
umowy
Kwota
przyznania
zadania, w
ramach którego
przyznana
została pomoc)
środków PFRON)
uzyskał środki
PFRON)
Kwota
rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
……………
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
Razem uzyskane dofinansowanie:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
tak
nie
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: …………………………………
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje
i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej
osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej
osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać
nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na
ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego
dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką
Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
1. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić
wybór danego przedmiotu dofinansowania,
opisać czy dany sprzęt jest adekwatny do
aktualnych potrzeb)-nie dot. obszaru: B4, E,
F.
Informacje Wnioskodawcy
………………………………………………........................
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy
jest sprzężona, czyli czy u Wnioskodawcy
tak
nie
występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności,
kilka
schorzeń
ograniczających samodzielność.
3.
Czy
w
przypadku
przyznania
dofinansowania Wnioskodawca pierwszy
raz
uzyska
dofinansowanie
danego
tak
nie
przedmiotu dofinansowania ( nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten
sam cel, w tym w ramach środków
przekazanych do samorządu np. w PCPR)?
4. Czy w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby
tak (1 osoba)
tak (więcej niż jedna osoba)
nie
niepełnosprawne ( posiadające odpowiednie
orzeczenie
prawne
dot.
niepełnosprawności)?
5. Czy Wnioskodawca deklaruje, że
udzielenie pomocy ze środków PFRON
tak
nie
nie dotyczy
umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek
pracy?
6.Czy
Wnioskodawca
deklaruje,
że
udzielenie pomocy ze środków PFRON
tak
nie
umożliwi
Wnioskodawcy
rozpoczęcie
nauki/edukacji na poziomie wyższym od
obecnie posiadanego?
7. czy Wnioskodawca zamierza zakupić Jeśli wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki
wózek
typu
skuter?
(dot.
tylko o napędzie elektrycznym typu skuter, merytoryczna ocena
wnioskodawcy ubiegającego się o wsparcie zostanie obniżona o 20 pkt.
w ramach obszaru C programu)
tak
nie
8.
Czy
występują
szczególne
utrudnienia(jakie)?
np. pogorszenie stanu
tak
nie
zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego,
źle zurbanizowana czy skomunikowana ……………………………………………………………….
z innymi miejscowość, skomplikowana ……………………………………………………………….
sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – obszar A – zakup/montaż oprzyrządowania
do posiadanego samochodu.
Specyfikacja zakupu – rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu
Orientacyjna cena
brutto
(kwota w zł)
dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik
sprzęgła
elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
specjalne siedzenia
elektroniczna obręcz przyspieszenia
ręczny gaz - hamulec
przedłużenie pedałów
sterowanie elektroniczne
podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
system wspomagania parkowania
inne, jakie:
RAZEM:
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4-w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
6. Informacje uzupełniające
Jestem właścicielem
rok produkcji…………..
lub
współwłaścicielem
samochodu
marki:…………………………….
Nr rejestracyjny……………………………
Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu
Użytkuję samochód marki ……………………………rok produkcji………….nr rejestracyjny………………
na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy, itp.).
pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień
pokrewieństwa) ………………….jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód
na
podstawie
umowy:
marka……………………….
Rok
produkcji……………………..
nr rejestracyjny………………………..
Nie posiadam oprzyrządowania samochodu
Posiadam następujące oprzyrządowanie samochodu:
……………………………………………………………………………………………………………
Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu:
nie
tak w …………..roku w ramach………………………………………………………………………..
a także w ……………roku w ramach ………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuje do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. W okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem
powiatu) na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu: tak
nie.
4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej …………….. ceny brutto).
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez
Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego
awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie: tak
nie.
7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy
dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania
umowy.
8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie
środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie
przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
………………………………………..dnia …./……./20…..r.
miejscowość
……………………………………
podpis Wnioskodawcy
!Wnioskodawca, który nie może pisać, lecz potrafi czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie
tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój
podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być
poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka
województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego
czytać.
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 6-12).
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie realizator programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub
umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności
podopiecznego (osoby do 16 roku życia)
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów
brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych przez realizatora programu i PFRON –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane
osobowe zostały przekazane do realizatora programu.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku
dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad
podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby
niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun
prawny.
Inne załączniki (należy wymienić):
Uzupełniono
Data
uzupełnienia/uwagi
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:…………– WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1)
nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
2)
3)
4)
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis pracownika
przeprowadzającego weryfikację
formalną wniosku
Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających
wniosek merytorycznie
Data i czytelne podpisy członków zespołu
ekspertów (o ile dotyczy)
Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę,
jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy
(sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia
umowy i wypłaty dofinansowania)
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe):
1 uzyskania dofinansowania
- tak
- nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku
- tak
- tak
- nie
- nie
Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (nie dotyczy
- tak
- nie
5
Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg
właściwych wzorów (o ile dotyczy)
- tak
- nie
6
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony
poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki)
- tak
- nie
- tak
- nie
Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny
3 z zasadami wskazanymi w programie
4 obszarów: B4 i D)
7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy
Data weryfikacji formalnej wniosku:
Weryfikacja formalna wniosku:
UWAGI
....................../ ......................../ 20.... r.
pozytywna
negatywna
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ...........................................................................
- tak
- nie
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
- tak
- nie
pieczątka imienna pracownika Realizatora programu
dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
data, podpis:
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej
Realizatora programu
data, podpis:
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r.
Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy)
Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ………….
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
nr 1 wniosku
Punktacja
nr 2 wniosku
Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:
1
a)
b)
stopień niepełnosprawności
znaczny (I grupa inwalidzka)
(jeden stopień do wyboru)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome
15
5
15
50
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze
znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące
c)
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome
d)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit
a-c
15
5
Aktywność zawodowa:
2
a)
osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, które są
zarejestrowane w urzędzie pracy, deklarujące wejście na rynek pracy lub rozpoczęcie
nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego
20
b)
osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
10
20
Aktualnie realizowany etap kształcenia:
3
a)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkołach policealnych oraz na studiach
15
b)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w innej, niż policealna, szkole
ponadgimnazjalnej, prowadzącą do uzyskania zawodu, zdobycia średniego
wykształcenia, zdania matury
10
15
Miejsce zamieszkania:
4
a)
5
5
Wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców
Inne kryteria:
5
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup
przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
b)
Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie
uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON (pkt 2 wniosku)
C)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
d)
Dodatkowe osoby niepełnosprawne w
gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy
(jeden przypadek do wybory)
e)
Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 3.8 wniosku)
f)
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych
zasobów (pkt 3.1 wniosku)
Dotyczy wyłącznie obszaru C – Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter
h)
5
50
10
- w przypadku jednej osoby
- w przypadku więcej niż jedna osoba
g)
15
5
10
5
5
-20
Wniosek ył kompletny w dniu przyjęcia
10
RAZEM ocena wniosku (pkt 1-5) Maksymalnie 140
Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi:…………
Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba
punktów
ogółem
Proponowana kwota
dofinansowania
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń
pozytywna:
negatywna:
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny merytorycznej wniosku
...........
..............
data i czytelny podpis eksperta
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ....../......./20... r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:
negatywna:
w ramach obszaru:........
w ramach obszaru:..........
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów
nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
-
ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):
Obszar A
Obszar B1
Obszar B2
Obszar B3
Obszar B4
Obszar C
Obszar D
Obszar E
Obszar F
w przypadku wniosku w ramach OBSZARU E
Koszty kursu i egzaminów:
Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy:
................................................... zł
......................................................... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20...... r.
.......................................
data
.......................................
podpisy osób podejmujących decyzję
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania
pieczątki imienne pracowników Realizatora
programu przygotowujących/podpisujących
umowę
data, podpis:
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki
organizacyjnej Realizatora programu
data, podpis:
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a)…………………….……..........………………………………………zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Średni miesięczny dochód
brutto
1.
Wnioskodawca:
…………………………………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Oświadczam, także że:
1.średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………………zł. (słownie: …………………………………………..…)
należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………., dnia……………roku.
miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
INSTRUKCJA:
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie
wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2.Przez średni miesięczny dochód brutto należy rozumieć średni miesięczny dochód brutto za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą
we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód brutto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą
łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE:
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:
- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych
i pielęgnacyjnych;
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu
terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie
oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz
o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
!W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie,
składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia
do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo
żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
UWAGA:
1.W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie
której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas
zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez
Realizatora programu.
2. Wnioskodawca na żądanie realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość
uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy
przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie
z załącznikiem nr 3 do wniosku)
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.
……………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
……………………………………………............................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy
ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy
Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania
aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……………….………………………………………….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do realizatora programu
tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30,
44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą
w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego
ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w programie „Aktywny samorząd”.
Załącznik nr 3 do wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” -obszar A
……………………………………
…………………….., dnia………………..
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
miejscowość
data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ………………………………………………………………
2. PESEL …………………………………………………………
3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się dysfunkcję narządu ruchu u
pacjenta,
która
jest
przyczyną
wydania
orzeczenia
o niepełnosprawności/o stopniu niepełnosprawności.
4. Zakres
dysfunkcji
narządu
ruchu
pacjenta
(opis):………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5. Stopień niepełnosprawności spowodowany przez: …………………………………….
…………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………..
………………………….., dnia……………
miejscowość
data
* Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę!
………………………….
pieczątka, nr i podpis lekarza