Projekt „Czas na aktywność w mieście Jaśle” współfinansowany ze

Projekt „Czas na aktywność w mieście Jaśle” współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UE.4211.12.33.2015
Załącznik nr 4 do SIWZ
WYKAZ USŁUG WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego
na zorganizowanie i przeprowadzenie kursu „Sprzedawca-magazynier z obsługą wózka widłowego” oraz treningu
negocjacyjnego dla osób uczestniczących w projekcie pn. „Czas na aktywność w mieście Jaśle” realizowanym przez Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaśle, ja (my), niżej podpisany (-ni) oświadczam(-y), że reprezentowany(-ni) przez nas Wykonawca(-y)
posiada(-ją) wiedzę i doświadczenie:
Lp.
Zamawiający
Nazwa i adres
(Odbiorca usług)
Przedmiot i zakres usług
Wartość brutto
usług (PLN)
Data wykonania
(zakończenia) / (Zgodnie z
wymogami określonymi w
części VIII.2.2) b) SIWZ
Na potwierdzenie, że w/w usługi zostały wykonane, załączam dokumenty w ilości ……………………. – szt.
…………………………., dn. ……………
......................................................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby (osób) uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy(-ów))
Do wykazu należy załączyć:
- dowody, czy usługi zostały wykonane należycie. W przypadku wykazania zamówienia, które nie zostanie poparte stosownym dokumentem.
- jeżeli Wykonawca będzie polegał na zasobach innego podmiotu – pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania Wykonawcy zasobów wiedzy
i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.