TAK NIE - ZSP nr 7 WROCŁAW

ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY NR 7
ul. Koszykarska 2-4, 54-134 Wrocław
tel. 71 798 69 30 fax 71 798 44 30
NIP 894-27-65-273 REGON 932928025
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU-półkolonii
I.
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU- półkolonii
1. Forma wypoczynku: półkolonia zimowa –luty 2016
2. Adres: Szkoła Podstawowa nr 19 w ZSP7 ul. Koszykarska 2-4 54-134 Wrocław
3. Czas trwania wypoczynku od 01.02.2016 r . do 05.02.2016 r.
Wrocław, dnia 01.02.2016 r.
(miejscowość, data)
II.
……………………………………………..
(podpis organizatora wypoczynku)
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK- półkolonia
1. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………..
2. Data urodzenia …………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………….
4. PESEL dziecka ……………………………….. Telefon ……………………………
5. Nazwa i adres szkoły…………………………………………………………………..
……………………………………………………… ………Klasa………………………………
6. Adres rodziców (opiekunów prawnych) dziecka przebywającego na wypoczynku
………………………………………………………………………………………………………
Telefony rodziców :mama…………………………tata………………………………inne…………………………………….
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO UISZCZENIA KOSZTÓW WYPOCZYNKU DZIECKA W WYSOKOŚCI 60 zł
DEKLARUJĘ CHĘĆ KORZYSTANIA Z OBIADÓW PODCZAS PÓŁKOLONII –dodatkowo płatne 22 zł
⧠ TAK ⧠ NIE
…………………………………..
(miejscowość, data)
III.
……………………………………………
(podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co
dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy
nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
…………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………
(podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
IV.
INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
Szczenienia ochronne (podać rok) lub kserokopia książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Tężec …………….. Błonica ……………….. Dur ………………… Inne ……………………..
………………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………….
(podpis rodziców, opiekunów lub lekarza)
V.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania
opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun prawny)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………. ………..
(pieczęć placówki-szkoły)
………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis wychowawcy lub rodzica)
VI.
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek- półkolonie
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek- półkolonie ze względu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
(data)
………………………………………….
(podpis)
VII.
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU- półkolonii
Dziecko przebywało na obozie letnim sportowym
od dnia ………………….. do dnia …………………….. 2016 r.
………………………..
(data)
…………………………………………………
(czytelny podpis kierownika półkolonii)
VIII.
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU-półkolonii
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczną podczas wypoczynku)
IX.
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWACY, INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU- półkolonii
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………......................................................................................................................................................................
………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………….
(podpis wychowawcy, instruktora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej
w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka
…………………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………….
(podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY NR 7
ul. Koszykarska 2-4, 54-134 Wrocław
tel. 71 798 69 30 fax 71 798 44 30
NIP 894-27-65-273 REGON 932928025
Zgoda rodziców ( opiekunów) na wyjścia
Wyrażam zgodę na wyjścia poza teren szkoły ( Kino Helios- Magnolia Park, Wystawa „ Kolejkowo”,
Lodowisko „ Spartan” , Muzeum Miejskie, Kręgielnia Skybowling, Punkt widokowy Sky Tower )
mojego dziecka……………………………………………………………………………………………………………………………
podczas trwania półkolonii zimowej w terminie od 01.02-05.02.2016 r.
…………………………………………………….
Podpis rodzica ( opiekuna)
Oświadczenie rodziców ( opiekunów) o sposobie opuszczania półkolonii przez dziecko:
 Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do domu o godz. …………….
Dziecko może ( za zgodą rodzica) samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do domu w wieku powyżej 7 lat)
 Dziecko będzie odbierane przez następujące osoby:
1. ………………………………………………………………….- stopień pokrewieństwa……………………………
2. ………………………………………………………………….- stopień pokrewieństwa……………………………...
3. .…………………………………………………………………- stopień pokrewieństwa………………………………
…………………………………………………….
Podpis rodzica ( opiekuna)
REGULAMIN PÓŁKOLONII
ORGANIZOWANEJ PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 19 w ZSP7 WE WROCŁAWIU,
W TERMINIE: 01 lutego 2016 r. – 05 lutego 2016 r.
1. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. 7.00 do godz. 16.00
2. Rodzice/ opiekunowie prawni są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do/ z placówki.
3. W przypadku samodzielnego powrotu dziecka do domu rodzice są zobowiązani napisać słowne
oświadczenie. W przypadku odbioru dziecka przez inne osoby konieczne jest pisemne
wskazanie osób odbierających.
Każdy Uczestnik półkolonii ma prawo do:
1. Pełnego wykorzystania programu półkolonii,
2. Korzystania ze wszystkich atrakcji, urządzeń i sprzętów znajdujących się w sali
szkolnej i na terenie szkoły za wiedzą i zgodą wychowawców/trenerów,
3. Uczestniczenia w zajęciach, wycieczkach, imprezach organizowanych podczas
półkolonii,
4. Uzyskania w każdej sprawie pomocy ze strony wychowawców,
5. Poszanowania swoich poglądów i przekonań,
6. Wnoszenia próśb i skarg.
Każdy Uczestnik półkolonii ma obowiązek:
1. Przestrzegać warunków niniejszego regulaminu,
2. Przestrzegać harmonogramu dnia i programu półkolonii, a w czasie wolnym i podczas zajęć
ściśle stosować się do poleceń wychowawców/trenerów.
4. Brać czynny udział w zajęciach organizowanych w trakcie półkolonii,
5. Przestrzegać zakazu samodzielnego oddalania się od grupy i budynku bez wiedzy i zgody
wychowawcy / trenera.
6. Bezwzględnie podporządkować się obowiązującym przepisom bezpieczeństwa
podczas zajęć, w szczególności zajęć: sportowych, rekreacyjnych w sali gimnastycznej, na
boisku, podczas wycieczek,
7. Przestrzegać zasad bezpieczeństwa, a w razie wypadku lub dostrzeżenia sytuacji
stwarzającej zagrożenie dla życia i zdrowia innych - natychmiast poinformować o tym
fakcie wychowawcę,
8. We wszystkich spornych sprawach zwracać się do wychowawców/trenerów,
9. Okazywać szacunek i kulturę wobec innych uczestników, kadry oraz personelu szkoły,
10. Dbać o higienę osobistą oraz higienę pomieszczeń udostępnionych uczestnikom, poruszać się w
obuwiu zmiennym na terenie plaćówki,
11. Dbać o wyposażenie i sprzęt. Za szkody wyrządzone przez uczestnika odpowiedzialność
finansową ponoszą rodzice,
12. Uczestnicy półkolonii ponoszą odpowiedzialność za przedmioty wartościowe oraz
pieniądze, które posiadają przy sobie..
13. Uczestnicy półkolonii deklarują, że są zdrowi i nie posiadają przeciwwskazań do brania
udziału w zajęciach sportowych. W przypadku niedyspozycji natychmiastowo informują
prowadzącego określone zajęcia.
14. Organizator zapewnia: wykwalifikowaną kadrę, bogaty program zajęć, posiłek- obiad ( zupa+ II
danie)
15. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia dziecka z listy uczestników półkolonii,
bez zwrotu należności za niewykorzystaną część turnusu, w przypadku rażącego łamania
zasad uczestnictwa w półkoloniach.
16. Organizator zastrzega sobie prawo do możliwości zmiany programu.
Z treścią powyższego regulaminu zapoznałam(łem) się, przeprowadziłam(łem) rozmowę z
dzieckiem, przyjmuję do wiadomości, akceptuję jego treść
…….……………………..……………
(podpis uczestnika)
………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna