Page 1 Wniosek o wymianę dowodu rejestracyjnego / tablic

Wniosek o wymianę dowodu rejestracyjnego / tablic rejestracyjnych (RJ-04W)
Nowy Sącz, dnia .............................. 201...r.
................................................................
................................................................
STAROSTWO POWIATOWE
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
................................................................
w Nowym Sączu
................................................................
ul. Jagiellońska 33
(adres właściciela)
................................................................
33-300 Nowy Sącz
(nr PESEL lub REGON)
................................................................
nr tel./ e-mail
Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego pojazdu:
marki: ...........................................................................................................................................
  
nr rejestracyjny pojazdu
nr VIN / nadwozia / podwozia
z powodu: (zaznaczyć właściwy kwadrat literą „X”)



braku miejsca w blankiecie dowodu rejestracyjnego na wpis badana technicznego pojazdu,
zmiany danych osobowych właściciela / właścicieli pojazdu
zmiany danych technicznych pojazdu,
Do wniosku załączam następujące dokumenty:




dowód rejestracyjny
kartę pojazdu
zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu
inne: ......................................................................................................................................
..............................................................................
(podpis właściciela)
pozwolenie
czasowe
seria PC/ ............... Nr ...................................................
Potwierdzenie odbioru – data i podpis
..................................................................
podpis osoby wydającej
dowód
rejestracyjny
karta
pojazdu
seria DR/ .............. Nr ...................................................
seria KP/ ............... Nr ...................................................
..................................................................
podpis osoby wydającej
*niepotrzebne skreślić
Potwierdzenie odbioru – data i podpis