Dziennik Ustaw Nr 12 — 212 — V. INFORMACJA O DZIECKU
Transkrypt
Dziennik Ustaw Nr 12 — 212 — V. INFORMACJA O DZIECKU
Dziennik Ustaw Nr 12 — 212 — Poz. 67 V. I N F O R M A C J A O DZIECKU W Y C H O W A W C Y KLASY ( w p r z y p a d k u b r a k u możliwości uzyskania opinii w y c h o w a w c y klasy - w y p e ł n i a rodzic l u b o p i e k u n ) (data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) VI. D E C Y Z J A O K W A L I F I K A C J I UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości z1 słownie 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: (data) (podpis) VII. P O T W I E R D Z E N I E POBYTU DZIECKA W P L A C Ó W C E W Y P O C Z Y N K U Dziecko przebywało na (forma i adres placówki wypoczynku) od dnia do dnia (dala) 19 r. (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) Dziennik Ustaw Nr 12 — 210 — Poz. 67 Załącznik nr 2 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku 2. Adies placówki 3. Czas trwania od do Trasa obozu wędrownego (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. W N I O S E K R O D Z I C Ó W ( O P I E K U N Ó W ) O S K I E R O W A N I E D Z I E C K A NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia 3. Adres zamieszkania telefon 4. Nazwa i adres szkofy kJasa 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: telefon - 6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów) (dotycz) publicznych placówek wypoczynku) dzieci uczęszczających do szkól i na wyższe uczelnie. w tym 7. Oświadczenie rodziców (opiekunów) o dochodach Imię i nazwisko Nazwa i adres zakłada pracj (dotyczy publicznych placówek wypoczynku) Stanowisko Dochód miesięczny (brutto)' ojciec opiekun matka opiekunka 8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: słownie (miejscowość, data) zl ; (podpis ojca, matki lub opiekuna) zl. Dziennik Ustaw Nr 12 — 211 — Poz. 67 EU. I N F O R M A C J A R O D Z I C Ó W ( O P I E K U N Ó W ) O S T A N I E Z D R O W I A D Z I E C K A ( n p . n a co dziecko jest uczulone, j a k znosi jazdę s a m o c h o d e m , czy p r z y j m u j e stale leki i w j a k i c h d a w k a c h , czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) S T W I E R D Z A M , ŻE P O D A Ł A M (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. I N F O R M A C J A PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH l u b p r z e d s t a w i e n i e książeczki zdrowia z aktualnym w p i s e m szczepifcn Szczepienia ochronne (podać rok): tężec błonica , dur inne (data) (podpis pielęgniarki) Dziennik Ustaw Nr 12 — 213 — Poz. 67 V i i i . I N F O R M A C J A O S T A N I E Z D R O W I A D Z I E C K A W C Z A S I E PODYTU W P L A C Ó W C E W Y P O C Z Y N K U (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) IX. U W A G I I SPOSTRZEŻENIA W Y C H O W A W C Y - I N S T R U K T O R A O D Z I E C K U PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora)