Formularz - Biblioteka Gdynia
Transkrypt
Formularz - Biblioteka Gdynia
Konkurs fotograficzny „Migawki z Obłuża” Formularz zgłoszeniowy 1. Imię i nazwisko autora ……………………………………………………………… 2. Tytuł pracy ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 3. Adres…………………………………………………………………………………. 4. Numer telefonu……………………………………………………………………… 5. E-mail ……………………………………………………………………………….. 6. Wybrany kod (dowolnie wybrane przez uczestnika słowo, hasło lub kod cyfrowy, którym należy oznaczyć nadesłane prace)………………….………… OŚWIADCZENIE „Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Organizatorów konkursu fotograficznego „Migawki z Obłuża” (Miejska Biblioteka Publiczna, 81-401 Gdynia, ul. Świętojańska 141-143) moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby konkursu w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu zgodnie z przepisami Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami.) Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich dobrowolnie podanych danych osobowych oraz ich poprawiania i usuwania”. ………………………………………………………………………….. [data, imię i nazwisko, czytelny własnoręczny podpis]