Formularz wyrejestrowania psa
Transkrypt
Formularz wyrejestrowania psa
Formularz wyrejestrowania psa Data wyrejestrowania …............................................................................. Data zarejestrowania (okres posiadania) …............................................................................. Dane dotychczasowego właściciela Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Dane psa Rasa Wiek Płeć (pies/suka) Oznakowanie (nr tatuażu / czipa) Uprawnienia do korzystania ze zwolnienia podatku od posiadania psa (TAK / NIE) w okresie posiadania psa W przypadku odpowiedzi TAK, w załączniku należy przedłożyć stosowne zaświadczenie lub kopię dokumentów potwierdzających prawo do zwolnienia Wiek właściciela – powyżej 65 lat Inwalidztwo właściciela – I grupy Posiadanie gospodarstwa rolnego Adopcja psa schroniska Kastracja/sterylizacja psa/suki Przyczyna wyrejestrowania psa Śmierć, zaginięcie, zrzeczenie, zmiana właściciela, inne (właściwe wpisać z datą zmiany, podstawę zmiany sytuacji w miarę możliwości udokumentować) Informujemy, że o wyrejestrowaniu psów posiadających czip należy powiadomić Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt w Szczecinie (Al. Wojska Polskiego 247, tel. 091 487-02-81). Wyrażam zgodę na przetwarzanie w celach statutowych TOZ O/Szczecin moich danych osobowych. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U.02 101.926) mam prawo do wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia. Data Podpis …................................. ….................................