KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na zajęcia : WAKACJE Z MISIEM
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na zajęcia : WAKACJE Z MISIEM
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na zajęcia : WAKACJE Z MISIEM USZATKIEM ………………………………………………………………………………………… VII/ 2016 VIII/2016 (zaznacz wybrany miesiąc) I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................... 3. Adres zamieszkania .......................................................................... ……………………. 4. Deklarowany wariant pobytu dziecka w przedszkolu (zaznacz właściwe): wariant I – 350,00 zł (cały miesiąc; 3 posiłki)…………………………………………………... (podaj miesiąc) wariant II - 100,00 zł (1 tydzień; 3 posiłki) ……………………………………………………... (data wybranego tygodnia) wariant III - 30,00 zł (1 dzień) …………………………………………………………………….. (data wybranego tygodnia) wariant IV - 230,00 (m-c do 12/30; 2 posiłki) ………………………………………………………... (podaj miesiąc) wariant V - 80,00 zł (1 tydzień do 12/30) ………………………………………………………. (data wybranego tygodnia) II. INFORMACJE O RODZINIE Dane dotyczące rodziców / opiekunów MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Pesel rodzica Adres e-mail Telefon kontaktowy Zobowiązuję się do zapłaty za korzystanie ze świadczonych usług zgodnie z wybranym wariantem. ...................................................................................... Podpis matki .......................................................................... ............ Podpis ojca Ważne informacje o dziecku: (np. specjalna dieta, uczulenia, przyzwyczajenia, inne…) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki (wpisać osoby poza rodzicami): Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Oświadczam/y, że zobowiązujemy się do poniesienia kosztów pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z wybranym wariantem. Integralną częścią umowy jest przedstawiona oferta, z którą Rodzice się zapoznali. ....................................................................................... Podpis matki Września, dn. …………………………… ........................................................................... Podpis ojca