BANK SPÓŁDZIELCZY W NIDZICY Pełnomocnictwo do rachunku

BANK SPÓŁDZIELCZY W NIDZICY
Nazwa firmy/pieczątka
Miejscowość i data
Pełnomocnictwo do rachunku
udzielenie
odwołanie
legitymującego/ej się dokumentem tożsamości
Panu/ Pani
Rodzaj
seria
nr
PESEL
obywatelstwo
Miejsce zameldowania
1.
udzielone pełnomocnictwo w zakresie:
zostaje
2.
a)
b)
c)
d)
odwołane pełnomocnictwo
pełnym – to jest obejmującym wszystkie uprawnienia Posiadacza rachunku w zakresie rachunku włącznie z:
dokonywaniem wypłat na rzecz własną i osób trzecich,
otwieraniem w ramach tego samego numeru umowy innych rachunków,
negocjowaniem i podejmowaniem decyzji w zakresie oprocentowania i innych warunków prowadzenia rachunków,
wypowiadaniem umowy i określeniem sposobu zadysponowania środkami zgromadzonymi na rachunku.
szczególnym – to jest obejmującym:
Wymienić zakres udzielonego pełnomocnictwa
jednorazowego – do:
Wymienić czynność objętą pełnomocnictwem
Do dysponowania moim/ moimi rachunkiem/ ami Nr:
na czas
nieokreślony,
określony od dnia
do dnia
z prawem samodzielnego podpisu:
3.
1)
2)
3)
4)
5)
Stosownie do przepisów o ochronie danych osobowych Bank Spółdzielczy w Nidzicy informuje, że:
administratorem danych jest Bank Spółdzielczy w Nidzicy, ul. Mickiewicza 3, 13-100 Nidzica,
dane są zbierane w związku ze świadczoną przez Bank usługą i mogą być wykorzystywane do celów związanych z działalnością Banku,
zebrane dane mogą być udostępnione podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, a w szczególności w ustawie Prawo
bankowe,
przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych,
podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji Umowy.
Wzór podpisu pełnomocnika
Pieczęć firmowa i podpisy za Posiadacza rachunku
Stempel/pieczątka imienna i podpis pracownika Banku