Formularz zgłoszeniowy_15 02 2016_kolor
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy_15 02 2016_kolor
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wpływu formularza Tytuł projektu Ucz się z nami! Nazwa Programu Operacyjnego Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020 Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego Oś priorytetowa 8: Edukacja Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej Działanie 8.2 Uczenie się przez całe życie FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X” INFORMACJE PODSTAWOWE Imię (imiona) i nazwisko K Płeć M Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Miejsce urodzenia Opieka nad dzieckiem do lat 1 7? MIEJSCE ZAMIESZKANIA TAK NIE 2 Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Obszar zamieszkania Miejski Wiejski 3 Telefon komórkowy prywatny Telefon komórkowy służbowy Telefon stacjonarny Adres e-mail prywatny Adres e-mail służbowy 1 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez Uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). 2 W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 Obszar wiejski – obszar położony poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko-miejskiej. Daniela Kąkol ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz tel. 62 767-21-21 www.kalisz.leaderschool.pl ADRES DO KORESPONDENCJI (inny niż zamieszkania) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Województwo Powiat WYKSZTAŁCENIE brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze zawodowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły zawodowej) średnie (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej) Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły wyższej) STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU osoba bezrobotna (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia lub osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów) osoba długotrwale bezrobotna (w przypadku osób poniżej 25 roku życia – są osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, a w przypadku osób powyżej 25 roku życia – nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) osoba bierna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób Osoba bierna zawodowo ucząca się lub kształcąca się Rolnik samozatrudniony/a zatrudniony/a w administracji publicznej zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 250 pracowników, a jego roczny zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 50 pracowników, a jego roczny zatrudniony/a w mikro przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny zatrudniony/a w organizacji pozarządowej bezrobotnych) obrót nie przekracza 50 mln euro) obrót nie przekracza 10 mln euro) obrót nie przekracza 2 mln euro) Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu? (dotyczy osób niepracujących oraz osób niepracujących i zamieszkujących poza aglomeracją miejską) TAK NIE Daniela Kąkol ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz tel. 62 767-21-21 www.kalisz.leaderschool.pl Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem? (dotyczy matek, które przebywają na urlopie wychowawczym i/lub nie pracują za względu na opiekę nad dzieckiem do lat 7) TAK NIE Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności TAK NIE w stopniu: (jeśli dotyczy) lekkim umiarkowanym znacznym SZKOLENIA język angielski język niemiecki Plakaty, ulotki strona www Prasa Radio Facebook Znajomi Deklaruje chęć wzięcia udziału w szkoleniu: (Proszę wybrać jeden z interesujących Pana/Panią kursów) DEKLAROWANA ZNAJOMOŚĆ WYBRANEGO JĘZYKA: NIGDY NIE UCZYŁAM/NIE UCZYŁEM SIĘ UCZYŁAM/UCZYŁEM SIĘ WCZEŚNIEJ INNE Źródła informacji o projekcie: Otrzymałem informacje w szkole Inne (jakie) …………………………………………………………………. (miejscowość i data) ……………………………..………………………………………………………………… (czytelny podpis osoby składającej dokumenty) Daniela Kąkol ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz tel. 62 767-21-21 www.kalisz.leaderschool.pl