Pobierz PDF - Centrum Medyczne "Małgorzata"

ZGODA PACJENTA NA WYKONANIE BADANIA ENDOSKOPOWEGO - KOLONOSKOPIA
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Adres:
Nr księgi zabiegów:
Zabieg, który Pani/Panu proponujemy, wymaga Pani/Pana zgody. Aby ułatwić tę decyzję informujemy
Panią/Pana o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego zabiegu.
KOLONOSKOPIA polega na delikatnym wprowadzeniu kolonoskopu do jelita grubego poprzez bańkę
odbytnicy, esicę i okrężnicę zstępującą, poprzecznicę i okrężnicę wstępującą do zastawki krętniczo-kątniczej,
co pozwala ocenić wygląd błony śluzowej, ukształtowanie fałdów i wykluczyć obecność zmian chorobowych
takich jak: zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, krwawienie, polipy, guzy nowotworowe czy zmiany
naczyniowe.
KOLONOSKOPIA jest badaniem z reguły dobrze tolerowanym przez pacjentów i rzadko powoduje silne
dolegliwości bólowe. Przy użyciu dodatkowych instrumentów podczas kolonoskopii, istnieje możliwość
pobrania wycinków śluzówki do badania histopatologicznego i wykonania zabiegów endoskopowych takich jak:
 usuwanie polipów (polipektomia);
 tamowanie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego;
 poszerzenie zwężeń jelitowych (np. po zabiegach operacyjnych);
 w nieoperacyjnych nowotworach paliatywne zmniejszenie masy guza w celu uzyskania drożności
dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
PRZEPROWADZENIE BADANIA
Przed badaniem należy przebrać się w odzież ochronną i położyć się na leżance do badań. Najczęściej
stosowane jest ułożenie na lewym boku z podciągniętymi kolanami w kierunku brody, w czasie kolonoskopii
może jednak zaistnieć konieczność zmiany pozycji ciała w celu lepszego uwidocznienia jelit. Lekarz ogląda
najpierw okolicę odbytu (sprawdza, czy nie ma tam przetok, guzków krwawniczych, ropni), smaruje żelem
miejscowo znieczulającym, a następnie wykonuje badanie per rectum (badanie palcem przez odbyt). Badaniu
kolonoskopii może towarzyszyć uczucie rozpierania, wzdęcia oraz skurczów w jamie brzusznej, dlatego też
może być wykonane w znieczuleniu ogólnym dożylnym, co pozwoli lepiej znieść badanie. Powietrze, które jest
wdmuchiwane do światła jelita, aby uwidocznić jego ściany i umożliwić przesuwanie endoskopu coraz dalej,
może powodować uczucie dyskomfortu. Nie należy się krępować gdy gazy lub płyn wydostaje się w czasie
badania przez odbyt, ponieważ jest to częsta sytuacja. Badanie kolonoskopii z reguły trwa od 15 do 40 minut.
W niektórych przypadkach nie udaje się wprowadzić kolonoskopu do samego końca jelita grubego (tam, gdzie
łączy się ono z jelitem cienkim). W takiej sytuacji lekarz może zlecić inne badania dodatkowe lub uznać, że
wykonana niepełna kolonoskopia jest wystarczająca.
Uczucie dyskomfortu jednak często pozostaje jeszcze na kilka godzin. W razie potrzeby możliwe jest też
pobranie za pomocą sondy biopsyjnej, wprowadzanej przez odpowiedni kanał w aparacie, malutkich wycinków
błony śluzowej do badania histopatologicznego (mikroskopowego). Umożliwia to precyzyjną ocenę
stwierdzonych zmian.
MOŻLIWE POWIKŁANIA
Po badaniu mogą wystąpić przejściowe dolegliwości bólowe, wzdęcia lub podrażnienie jelita – biegunki, luźne
stolce, które nie są dolegliwościami rzadkimi. Dolegliwości te w dużym stopniu zależą od wrażliwości samego
pacjenta, ale i również od stopnia trudności badania - czy wykonywano jakieś zabiegi podczas badania, czy
wprowadzono dużo powietrza.
Centrum Medyczne “Małgorzata” Sp. z o.o.
42-202 Częstochowa, Warszawska 30
NIP: 785-17-75-012, REGON: 301066799
KRS: 0000331194, Sąd Rejonowy w Częstochowie
Wydział XVII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.
Kapitał zakładowy: 14 300 000.00 wniesiony w całości
Gdy wymienione wyżej dolegliwości są bardzo nasilone, nie zmniejszają się i utrzymują kilka dni po badaniu,
lub pojawiają się inne niepokojące objawy takie jak: krwawienia z odbytu w ilości więcej niż pół szklanki; ból
brzucha; krew w lub na stolcu; brak perystaltyki; twardy, napięty brzuch; wysoka gorączka; należy
skonsultować się z lekarzem. Nie można bowiem przeoczyć poważnych powikłań po kolonoskopii. Zdarzają się
one zwłaszcza podczas kolonoskopii zabiegowych, czyli polipektomii, poszerzania zwężeń w jelicie itp.
Komplikacje zdarzają się statystycznie raz na kilka tysięcy badań. Należą do nich:
• skaleczenia błony śluzowej i mechaniczne uszkodzenia badanego narządu w tym przebicie ściany jelita
wymagające leczenia operacyjnego z otwarciem jamy brzusznej,
• zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, nasilenie bólu okolicy serca),
• reakcje uczuleniowe na użyte środki znieczulające,
• przeniesienie zakażenia (w tym wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C), co jednak przy nowoczesnych,
stosowanych w naszym ośrodku standardach dezynfekcji sprzętu, nie powinno się zdarzyć,
• zaburzenia związane ze spadkiem wymiany tlenowej w organizmie.
POSTĘPOWANIE PO BADANIU
Po badaniu możliwe są uczucia wzdęcia i skurcze powodowane przez powietrze wprowadzone do jelita
podczas badania. Uczucie to mija po oddaniu wiatrów. Po badaniu można odżywiać się i powrócić do
normalnej aktywności życiowej tego samego dnia. Nie powinno się prowadzić samochodu lub innych urządzeń
w dniu badania gdyż środki uspokajające mogą upośledzać odruchy pacjenta.
Jeżeli w trakcie badania podane są środki uspokajające (sedoanalgezja - podczas znieczulenia badany nie
odczuwa bólu, a jego świadomość jest ograniczona), pacjent wymaga obserwacji przez 1 - 2 godziny.
Wymagana jest pomoc w transporcie pacjenta do domu po zabiegu.
Po zabiegu kolonoskopii bezpośrednio po jego wykonaniu bez podania środków uspokajających również
niewskazane jest prowadzenie pojazdów mechanicznych.
Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia, jak również zmniejszyć ryzyko związane z
podawaniem środków znieczulających, prosimy o zgłoszenie lekarzowi wszystkich pozytywnych odpowiedzi na
następujące pytania:
1. Czy istnieje u Państwa zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach, po
usunięciu zębów bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych?
TAK / NIE
2. Czy takie objawy zdarzały się wśród członków Państwa rodziny?
TAK / NIE
3. Czy występowały u Państwa objawy uczulenia na jakiekolwiek środki?
TAK / NIE
4. Czy przyjmują Państwo leki wpływające na krzepliwość krwi tj.: Acard, Polocard, Bestpiryn, Acenokumarol,
Ticlopidyna, Plavix, Warfin, Xarelto)?
TAK / NIE
5. Jeśli były przyjmowane leki wpływające na krzepliwość krwi, kiedy zostały odstawione?
…...........................................................................................................................................................................
6. Czy byli Państwo dotychczas operowani? Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane
w obrębie brzucha: …............................................................................................................................................
7. Czy występuje alergia lub zdarzały się uczulenia na leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, inne)? TAK / NIE
jeśli tak, to które.....................................................................................................................................................
8. Czy występują choroby serca, układu krążenia lub układu oddechowego?
TAK / NIE
jeśli tak, to jakie ….................................................................................................................................................
9. Czy wszczepiono (prosimy zaznaczyć):
sztuczne zastawki serca,
stymulatory/defibrylatory serca,
protezy naczyniowe.
10. Czy występują jakiekolwiek inne okoliczności mogące być utrudnieniem w wykonaniu planowanego
badania,
TAK / NIE
jeżeli tak, to jakie ….....................................………………………………………………………………………………
11. Czy są Państwo leczeni z powodu innych chorób przewlekłych, np. jaskra, cukrzyca, padaczka, choroby
psychiczne?
TAK / NIE jeżeli tak, to jakie: …..................................................................................................
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Ja, niżej podpisany(a) posiadając nieograniczoną zdolność prawną oraz zdolność do czynności prawnych
dobrowolnie, nie działając pod wpływem błędu, groźby ani w warunkach wyłączających świadome i swobodne
podjęcie decyzji i wyrażenie woli oświadczam, co następuje:


W czasie rozmowy z lekarzem została mi wyjaśniona i przekazana w sposób przystępny informacja
o planowanym zabiegu kolonoskopii, jego celach i oczekiwanym wyniku oraz potencjalnych
zagrożeniach mogących wystąpić w trakcie i w wyniku zabiegu.
Wyjaśniono mi konsekwencje odmowy, braku mojej zgody na wykonanie zabiegu lekarskiego.
Powyższe informacje zrozumiałem.
Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzania planowanego zabiegu kolonoskopii mogą zaistnieć
trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszają lekarza do modyfikacji metody diagnostycznej,
wykonania dodatkowego zabiegu, pobrania wycinków - jednak tylko w niezbędnym zakresie
wymaganym przez rzeczywisty stan mojego zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej
i jeśli będzie wymagała tego sytuacja powstała w wyniku zabiegu kolonoskopii. O fakcie tym zostanę
poinformowany po zabiegu.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na proponowany zabieg kolonoskopii.

Zgadzam się/nie zgadzam się (*) na przeniesienie mnie do właściwego oddziału szpitalnego, jeśli
wymagać tego będzie mój stan zdrowia

Zgadzam się/nie zgadzam się na proponowane znieczulenie (*)

W przypadku badania prowadzonego w znieczuleniu ogólnym przy udziale lekarza anestezjologa
zostałem poinformowany o zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych i podejmowania ważnych
decyzji.
Stwierdzam, że uzyskałem(am) wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania
i zrozumiałem(am) udzielone mi wyjaśnienia.



Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie moich danych osobowych oraz
przekazanie moich danych osobowych, w tym numeru PESEL, dla potrzeb statystyki medycznej oraz
Narodowemu Funduszowi Zdrowia i towarzystwom ubezpieczeniowym
*) niepotrzebne skreślić
Uwagi lekarza:
….............................................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................................
Ewentualne uwagi pacjenta:
….............................................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................................
Częstochowa, dnia ….................................. r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Przedstawiciel ustawowy
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(podpis i pieczątka lekarza udzielającego wyjaśnień)
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20
PORADNIK PRZYGOTOWANIA DO ZABIEGU KOLONOSKOPII
Odpowiednie przygotowania należy rozpocząć na 7 dni przed kolonoskopią:





przerwać przyjmowanie preparatów żelaza;
osoby przyjmujące leki antyagregacyjne (hamujące czynność płytek) typu aspiryna, acard itp. – powinni
przestać je przyjmować po wcześniejszej konsultacji z lekarzem, który zlecił stosowanie w/w leków;
osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe typu sintrom, syncumar, acenocumarol – powinny
koniecznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwzakrzepowe w celu zmiany
leków na heparynę niskocząsteczkową;
chorzy na cukrzycę oraz inne poważne choroby przewlekłe mogące wpływać na przygotowanie do
badania muszą wcześniej skontaktować się ze swoim lekarzem, aby indywidualnie ustalić szczegółowy
plan postępowania;
przerwać spożywanie owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami (kiwi, truskawki,
winogrona) oraz pieczywa z ziarnami, musli, siemienia, maku itp. Należy również unikać spożywania
buraków czerwonych (buraki fałszują kolor śluzówki jelita).
NA 3 DNI PRZED BADANIEM KOLONOSKOPII NALEŻY:
nie spożywać posiłków stałych. Dzień przed badaniem korzystne jest spożywanie wyłącznie małych posiłków,
przygotowanych z żywności ubogoresztkowej. Do takiej żywności należy ser kremowy, twarożek, jajka,
w szczególności gotowane, bulion, klarowny kisiel, tłuszcze (np.: margaryna, masło) – w niewielkich ilościach
cukier, słodzik. Wskazana jest dieta płynna - dowolna ilość kawy, herbaty, wody, soków bez miąższu
owocowego oraz zup bez warzyw i dodatków.
W DNIU POPRZEDZAJĄCYM BADANIE KOLONOSKOPII:
Na czczo (bez żadnego jedzenia), można pić wodę niegazowaną (chyba, że badanie jest wykonane
w znieczuleniu, wówczas można pić wodę tylko do minimum 4, optymalnie 6 godzin przed badaniem).
Stale przyjmowane leki można w tym okresie przyjąć popijając 1 - 2 łyżkami wody.
Preparat CitraFleet przyjmuje się doustnie w dwóch dawkach po 150 ml, każda w godzinach wyznaczonych
przez lekarza
Godzina badania
8 - 12
13 - 16
17 - 22
Przyjęcie leku
I dawka dzień przed badaniem godz. 15.00
II dawka dzień przed badaniem godz. 21.00
I dawka dzień przed badaniem godz. 21.00
II dawka w dniu badania godz. 7.00
I dawka w dniu badania godz. 6.00
II dawka w dniu badania godz. 11.00
Po przyjęciu każdej dawki należy wypijać ok. 250 ml wody lub innego klarownego płynu co godzinę, w sumie 4
l. Dozwolone płyny to: woda, klarowne soki, herbata, bulion.
Pierwsza dawka
Wsypać zawartość 1 saszetki do filiżanki zimnej wody (około 150 ml). Mieszać przez 2 – 3minuty. Jeżeli zawartość
rozgrzeje się podczas mieszania, należy odczekać przed wypiciem całego roztworu do momentu ochłodzenia. Mętną
zawiesinę należy wypić natychmiast po przygotowaniu. W celu zapewnienia właściwego nawodnienia należy wypić
pierwsze 2 l dozwolonych płynów (po 250 ml na godzinę. Zapisuj godzinę oraz rodzaj wypitego płynu. Pierwszą porcję
klarownego płynu należy wypić jak najszybciej po przyjęciu preparatu.
Druga dawka
Wsypać zawartość 1 saszetki do filiżanki zimnej wody (około 150 ml). Mieszać przez 2 – 3 minuty. Jeżeli zawartość
rozgrzeje się podczas mieszania, należy odczekać przed wypiciem całego roztworu do momentu ochłodzenia. Mętną
zawiesinę należy wypić natychmiast po przygotowaniu. W celu zapewnienia właściwego nawodnienia należy wypić kolejne
2 l dozwolonych płynów (po 250 ml na godzinę). Zapisuj godzinę oraz rodzaj wypitego płynu.
Po ustąpieniu działania przeczyszczającego, należy przyjmować wodę lub klarowne płyny, aby zaspokoić
pragnienie lub zastosować się do zaleceń lekarza.
Praktyczna rada:
Warto nastawić budzik, aby pamiętać o kolejnych porcjach płynów do picia.
Proszę zgłosić się na badanie z dokumentem tożsamości, skierowaniem na badanie i aktualnymi
badaniami – zgodnie z ustaleniami z lekarzem kierującym lub z anestezjologiem w przypadku badania
wykonywanego w znieczuleniu.
Po zakończeniu badania zalecana dieta lekkostrawna. Jeśli pojawi się dyskomfort - wzdęcia, kurczowe bóle
brzucha - należy zastosować Espumisan (3x2 tabl.) lub No-Spa (3x1 tabl.).
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20