FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – PROGRAM LOJALNOŚCIOWY
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – PROGRAM LOJALNOŚCIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – PROGRAM LOJALNOŚCIOWY„TWOJA DROGA DO ZDROWIA” DANE PERSONALNE Imiona: Nazwisko: Data urodzenia: (rr/mm/dd) DANE ADRESOWE/ DO KORESPONDENCJI Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy, miejscowość Nr telefonu e-mail Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu w celach marketingowych i promocyjnych przez spółkę Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń” S.A. z siedzibą w Ustroniu jak również przez pozostałe podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej American Heart of Poland S.A. (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej przez Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń” S.A. z siedzibą w Ustroniu jak również przez pozostałe podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej American Heart of Poland S.A. – zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2002 Nr 144, 1204 z późn. zm.), tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm. - drogą elektroniczną, za pośrednictwem poczty oraz telefonicznie. Zapoznałem/łam się i akceptuję regulamin PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO„TWOJA DROGA DO ZDROWIA” oraz potwierdzam odbiór karty. Podpis osoby wydającej: Data i czytelny podpis Kuracjusza: TERMINY POBYTÓW : SREBRNA KARTA POBYT DATA ILOŚĆ DÓB OŚRODEK 1 2 Numer karty SREBRNEJ: 3 ZŁOTA KARTA POBYT DATA ILOŚĆ DÓB OŚRODEK 4 5 Numer karty ZŁOTEJ: 6 7 Data sprawdzenia i podpis pracownika: Wydanie III – wprowadzono Uchwałą Zarządu nr 40/10/2014 z dnia 29.05.2014 r. z mocą obowiązującą od 23.06.2014 r.