FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – PROGRAM LOJALNOŚCIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – PROGRAM LOJALNOŚCIOWY„TWOJA DROGA DO ZDROWIA”
DANE PERSONALNE
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia: (rr/mm/dd)
DANE ADRESOWE/ DO KORESPONDENCJI
Ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Nr telefonu
e-mail
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu w celach marketingowych
i promocyjnych przez spółkę Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń” S.A. z siedzibą w Ustroniu jak również przez
pozostałe podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej American Heart of Poland S.A. (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej przez Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe „Ustroń” S.A. z siedzibą
w Ustroniu jak również przez pozostałe podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej American Heart of Poland S.A.
– zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2002 Nr 144, 1204 z późn.
zm.), tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm. - drogą elektroniczną, za pośrednictwem poczty oraz
telefonicznie.
Zapoznałem/łam się i akceptuję regulamin PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO„TWOJA DROGA DO
ZDROWIA” oraz potwierdzam odbiór karty.
Podpis osoby wydającej:
Data i czytelny podpis Kuracjusza:
TERMINY POBYTÓW :
SREBRNA KARTA
POBYT
DATA
ILOŚĆ DÓB
OŚRODEK
1
2
Numer karty SREBRNEJ:
3
ZŁOTA KARTA
POBYT
DATA
ILOŚĆ DÓB
OŚRODEK
4
5
Numer karty ZŁOTEJ:
6
7
Data sprawdzenia i podpis pracownika:
Wydanie III – wprowadzono Uchwałą Zarządu nr 40/10/2014 z dnia 29.05.2014 r. z mocą obowiązującą od 23.06.2014 r.