Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia - Nationale
Transkrypt
Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia - Nationale
*Q060* Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci Polisa nr Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczony/Współubezpieczony Nazwisko Imiona PESEL Tel. kontaktowy E-mail Uposażony/Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia Jeżeli z wnioskiem o wypłatę zwraca się inna osoba niż Ubezpieczony lub Uposażony prosimy o dołączenie dokumentów potwierdzających jej prawo do otrzymania świadczenia w imieniu Ubezpieczonego lub Uposażonego Nazwisko Imiona PESEL Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej złożonego wniosku drogą elektroniczną, na podany wyżej adres e-mail lub adres e-mail przekazany wcześniej Wypłata świadczenia z tytułu n śmierci Ubezpieczonego* (umowa główna), n śmierci Ubezpieczonego* w wyniku nieszczęśliwego wypadku, n śmierci Ubezpieczonego* wskutek wypadku komunikacyjnego, n śmierci Ubezpieczonego* wskutek wypadku przy pracy, n śmierci Ubezpieczonego* spowodowanej zawałem serca lub udarem mózgu, Data zdarzenia n śmierci Małżonka, n śmierci Małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku, n śmierci Małżonka wskutek wypadku komunikacyjnego, n osierocenia Dziecka. Jeśli zgłoszone zdarzenie jest spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem prosimy o podanie daty i miejsca zdarzenia oraz okoliczności wypadku. Sposób wypłaty n przekaz pocztowy Adres do przekazu n przelew na rachunek bankowy Uwaga: Jeśli nazwa właściciela nie zostanie uzupełniona, Nationale‑Nederlanden uzna, że właścicielem rachunku jest osoba występująca z wnioskiem. Nazwa właściciela Adres właściciela Nazwa Banku 13.07.2015 Nr rachunku Zasady opodatkowania kwot otrzymanych z tytułu Umowy regulują przepisy: a) w przypadku osób fizycznych – art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, b) w przypadku osób prawnych – art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. * jeżeli z wnioskiem o wypłatę świadczenia zwraca się Małżonek, Partner, pełnoletnie Dziecko Strona 1 z 2 Wymagane dokumenty1 urzędowy dokument potwierdzający tożsamość osoby występującej z wnioskiem odpis aktu zgonu Ubezpieczonego odpis aktu zgonu Małżonka odpis aktu małżeństwa odpis aktu urodzenia się Dziecka zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze dokumentacja medyczna dotycząca przebiegu leczenia potwierdzająca zajście zdarzenia ubezpieczeniowego (tj. karty informacyjne leczenia szpitalnego, posiadane zaświadczenia lekarskie, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego i wyniki badań) n wynik sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzona n dokumenty uprawniające do odbioru świadczenia w imieniu małoletniego Dziecka n dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. opis wypadku, protokół BHP, raport policyjny), w przypadku zdarzenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem n n n n n n n Ubezpieczający Podpis Pieczęć Ubezpieczającego Data Osoba uprawniona do odbioru świadczenia Podpis Data 13.07.2015 * Ubezpieczony oznacza również Współubezpieczonego 1 dołączyć oryginał lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez notariusza, organ wydający dany dokument lub osobę reprezentującą Ubezpieczyciela Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości Strona 2 z 2