wniosek-zlecenie o sprawdzenie kwalifikacji

STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ we WROCŁAWIU
Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
WNIOSKODAWCA
WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
(rodzaj kwalifikacji DOZÓR, w zakresie GRUPY 2 )
oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego*)
Nazwisko i imię
PESEL
...........................................
...................
Adres zamieszkania
Wykształcenie
data i miejsce urodzenia
D2
....................................
oraz rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska)
........................................................................................................................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko DOZÓR, w zakresie
o bs ługi, konserw acji, remo ntów , montaż u , k ont ro lno -po mia row ym * )
przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
(wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz.U. Nr 89 z 21.05.2003, poz 828)
1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi w zakresie:
- kotły wodne do mocy ............... kW i temperatury wody do ............... °C na paliwo ..............................................................................
- kotły parowe, wytwornice pary do mocy ............... kW i ciśnieniu do ............... MPa na paliwo ..............................................................
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW w zakresie:
- sieci cieplne wodne o temperaturze do ............... °C i przesyle ciepła do ............... kW
- sieci cieplne parowe o ciśnieniu do ............... MPa i przesyle ciepła do ............... kW
- instalacje i urządzenia odbiorcze wodne o temperaturze do ................ °C i przesyle ciepła do ................ kW
- instalacje i urządzenia odbiorcze parowe o ciśnieniu do .............. MPa i przesyle ciepła do ............... kW
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi w zakresie:
- turbiny parowe do mocy .............. kW
- turbiny wodne do mocy ............... kW
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody powyżej 50 kW w zakresie:
- urządzenia odbiorcze gorącej wody do ............... kW i temperaturze do ............... °C
- urządzenia odbiorcze pary do ....................... kW i ciśnieniu do .................. MPa
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- urządzenia wentylacji o mocy do .................. kW
- urządzenia klimatyzacji o mocy do ............... kW
- urządzenia chłodnicze [podać rodzaj czynnika chłodniczego] ...................... o mocy do ............ kW
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- pompy [podać rodzaj] ..................................................................... o mocy do ............ kW
- wentylatory [podać rodzaj] .............................................................. o mocy do ............ kW
- ssawy i dmuchawy [podać rodzaj] ....................................................... o mocy do ............ kW
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych w zakresie:
- sprężarki powietrza o mocy do ............ kW, ciśnieniu do ........... MPa i wydajności do ...........m3/h
- instalacje sprężonego powietrza o ciśnieniu do ............... MPa
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg
w zakresie pojemności składowiska do ............... Mg
9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1-9
Pouczenie:
do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników,
obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 66 1560 0013 2000 1701 4350 3900 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
.......................................................
Gł. Księgowy Zakładu
m.p.
..........................................................
Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana
TAK NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w niniejszym wniosku moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu zgodnie
z obowiązującymi przepisami ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.). Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna,
ale konieczna w celu przeprowadzenia kursu / szkolenia oraz sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy prawa energetycznego i wydania świadectwa kwalifikacyjnego.
Dane mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych będzie
Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu i mam prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych.
TAK NIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu dotyczącej postepowania kwalifikacyjnego
na podany przeze mnie adres zamieszkania lub/i adres email. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być odwołane.
* niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwe
…………………………………………………………………..
(data i podpis)
....................................... dnia .......................
KOMISJA KWALIFIKACYJNA
przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ we WROCŁAWIU
PROTOKÓŁ EGZAMINU NR
D2 - ............. / .......
na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku DOZÓRU,
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89)
Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(seria, nr dokumentu)
..........................
(podpis)
Sprawdzono znajomość następującej tematyki:
a) przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
b) przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy sieci, instalacji i urządzeń z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii,
c) przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji sieci,
instalacji i urządzeń,
d) przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać urządzeń, instalacji i sieci,
e) przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony
środowiska,
f) zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci,
g) zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci,
h) zasad wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
GRUPA 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło,
oraz inne urządzenia energetyczne:
1 kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami
pomocniczymi w zakresie:
- kotły wodne do mocy ............... kW i temperatury wody do ............... °C na paliwo ...................................
- kotły parowe, wytwornice pary do mocy ........... kW i ciśnieniu do ........... MPa na paliwo ...........................
2 sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW w zakresie:
- sieci cieplne wodne o temperaturze do ............... °C i przesyle ciepła do ............... kW ...............................
- sieci cieplne parowe o ciśnieniu do ............... MPa i przesyle ciepła do ............... kW ....................................
- instalacje i urządzenia odbiorcze wodne o temperaturze. do ................ °C i przesyle ciepła do ................. kW
- instalacje i urządzenia odbiorcze parowe o ciśnieniu do ................. MPa i przesyle ciepła do ................. kW
Wynik egzaminu
pozytywny/negatywny*)
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
3 turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi w zakresie:
- turbiny parowe do mocy .............. kW .................................................................................................................. ...........................................
- turbiny wodne do mocy ............... kW ................................................................................................................... ...........................................
4 przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody powyżej 50 kW w zakresie:
5
6
7
8
- urządzenia odbiorcze gorącej wody do ............... kW i temperaturze do ............... °C ..................................... ...........................................
- urządzenia odbiorcze pary do ....................... kW i ciśnieniu do .................. MPa ........................................ ...........................................
urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- urządzenia wentylacji o mocy do .................. kW ................................................................................................ ...........................................
- urządzenia klimatyzacji o mocy do ............... kW ................................................................................................ ...........................................
- urządzenia chłodnicze [podać rodzaj czynnika chłodniczego] ...................... o mocy do ............ kW .............................. ...........................................
pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- pompy [podać rodzaj] ..................................................................... o mocy do ............ kW .................................. ...........................................
- wentylatory [podać rodzaj] .............................................................. o mocy do ............ kW ................................ ...........................................
- ssawy i dmuchawy [podać rodzaj] ....................................................... o mocy do ............ kW ............................. ...........................................
sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych w zakresie:
- sprężarki powietrza o mocy do ............ kW, ciśnieniu do ........... MPa i wydajności do ...........m3/h ................ ...........................................
- instalacje sprężonego powietrza o ciśnieniu do ............... MPa .......................................................................... ...........................................
urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej
masie ponad 100 Mg w zakresie pojemności składowiska do ............... Mg
9 piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW ...........................................................................................................
10 aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wym. w pkt. j.w.
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy :
DOZÓR w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*)
przy w/w urządzeniach, instalacjach i sieciach
* niepotrzebne skreślić
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po uiszczeniu opłaty.
................................................
Podpis osoby zdającej
UWAGI: ...................................................................................................................................................
...............................................
Sekretarz Komisji
................................................
Członkowie Komisji
...............................................
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego