W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie

Piła , dnia.....................................
...............................................
Pieczątka wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Pile
al. Niepodległości 24
64-920 Piła
WNIOSEK
o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego
po 50 roku życia
na podstawie z art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U z 2015 r. poz. 149).
WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE ………
OSÓB BEZROBOTNYCH W PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1.Nazwa pracodawcy……………………………………………………………………………………..
2. Adres siedziby…………………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności…………………………………………………………………….
4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu z urzędem, nr telefonu. i adres e-mail
………................................................……………………………………………………………………
………………............................................................................................................................................
5. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności
……………………………….…………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Data rozpoczęcia działalności ………………………, REGON, …………………NIP:..………........
PKD (przeważające)……………………………………………………………………………………
7.Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom …………………………………………
8. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe ………………………………...
9. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:*
 Mikro  Mał
y  Średni  Inny
10. Rachunek bankowy na który ma być przekazane dofinansowanie…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
11. Forma opodatkowania: ……………………………………………………………………………..
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie ………… bezrobotnego/ych , który/e ukończył/y 50 lat,
a nie ukończył/y 60 lat.
2. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie …………… bezrobotnego/ych , który/e ukończył/y 60
lat.
3. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione w okresie: od………………………do…………..…………
w pełnym wymiarze czasu pracy
4. Nazwa stanowiska: ………………………………………………………………………………….
5. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. Zmianowość: ………………………………………………………………………………………..
7. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi (w tym poziom i kierunek wykształcenia):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
* właściwe zaznaczyć
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
………………zł/m-c .
9. Wnioskowany okres refundacji od ……...........................................do ...............................................
( proponowany okres podać w miesiącach).
10. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia: ……………………………zł/m-c .
11. Po upływie okresu refundacji przewidujemy dalsze zatrudnienie(a)..............................osoby/ób
bezrobotnych skierowanych przez PUP na okres*:
co najmniej 6 miesięcy – dotyczy osoby 50+
co najmniej 12 miesięcy – dotyczy osoby 60+
Oświadczam, że :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
W związku z prowadzoną działalnością prowadzę / nie prowadzę* księgi rachunkowe
zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o rachunkowości (Dz.U. Nr 152 poz. 1223 z 2009 roku).
Nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości.
Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur
Pomostowych.
Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin
publicznych.
Nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych.
Nie byłem karany / byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za
przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy
z dnia 6
czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28
października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod
groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm).
Nie ciążą/ciążą* na mnie zobowiązania z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych.
Nie toczą się / toczą się* w stosunku do mnie postępowania sądowe, egzekucyjne lub
windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań.
Nie popełniłem wykroczenia przeciwko przepisom ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy oraz Kodeksu pracy.
Zapoznałem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr
1407/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 1) oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9).
W odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, tj. związanych z utworzeniem
stanowiska pracy dla bezrobotnego, uzyskałem inną pomoc ze środków publicznych, w tym ze
środków Unii Europejskiej w wysokości ……………………zł,
Zapoznałem(am) się z obowiązującymi w powiecie pilskim „Kryteriami przyznania przez
Powiatowy Urząd Pracy w Pile dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego
który ukończył 50 rok życia”
Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
tytułu ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym
pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach.
Zobowiązuje się do przestrzegania w stosunku do skierowanych bezrobotnych wszelkich
uprawnień wynikających z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych i norm
wewnątrz zakładowych.
15. Zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/ych skierowanego/ych w ramach
dofinansowania wynagrodzenia, który/rzy:
− ukończył/y 50 lat, a nie ukończył/y 60 lat – na okres 6 miesięcy po upływie okresu
przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego;
− ukończył/y 60 lat – na okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania
dofinansowania wynagrodzenia dla bezrobotnego;
16. Deklaruję dalsze zatrudnienie skierowanych bezrobotnych po okresie 6/12* miesięcy na co
najmniej 30 dni.
17. Ponadto zobowiązuje się do:
− niezwłocznego powiadomienia o możliwości przekroczenia granic dopuszczalności
pomocy,
− złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de
minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy
z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam taką pomoc,
− niezwłocznie poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o wszelkich zmianach danych
we wniosku oraz załącznikach.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam
prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem.
……………………….
…………………………………………
Miejscowość i data
pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy.
*niewłaściwe skreślić
Załączniki do wniosku:
1.
Kopia – potwierdzona za zgodność z oryginałem – umowy spółki cywilnej.
2.
Kopia – potwierdzona za zgodność z oryginałem – dokumentu potwierdzającego uprawnienia do
reprezentowania Organizatora.
3.
Zgłoszenie wolnego miejsca pracy – Załącznik Nr 1.
4.
Informacja o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz
z 2010r. Nr 18, poz. 99, z 2011r. Nr 233, poz. 1381), tj.:
kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem1 Zaświadczeń o udzielonej pomocy jakie
Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy w okresie bieżącego roku
kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych lub oświadczenie
o otrzymanej pomocy - Załącznik nr 2.
5.
Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis –wzór
formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r.
w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis
( Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. Zm.). Załącznik Nr 3.
Jeżeli pracodawca prowadzi działalność w sektorze rolnym lub rybołówstwa – wzór formularza
informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie publikowany jest w Dz. U. Nr 121, poz. 810.
Informacja dotycząca dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia.
Dofinansowanie wynagrodzenia może zostać przyznane przez starostę - na podstawie zawartej
umowy - pracodawcy, który zatrudni skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia.
Pracodawca lub przedsiębiorca zainteresowany zatrudnieniem osoby bezrobotnej po 50 roku życia, składa
do PUP wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył
50 rok życia.
Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres:
1) 12 miesięcy – w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub
2) 24 miesięcy – w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat
w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę
miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego.
Dofinansowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Pracodawca lub przedsiębiorca są zobowiązani do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie
okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, odpowiednio przez okres:
1) 6 miesięcy w przypadku, gdy dofinansowanie wynagrodzenia trwało 12 miesięcy,
2) 12 miesięcy w przypadku, gdy dofinansowanie wynagrodzenia trwało 24 miesiące.
W przypadku niewywiązania się z warunku utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego po okresie
dofinansowania, oraz nieutrzymania zatrudnienia w okresie przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia
pracodawca lub przedsiębiorca są zobowiązani do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami
ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania
wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania
wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu po okresie dofinansowania, pracodawca lub
przedsiębiorca są zobowiązani do zwrotu 50% łącznej kwoty, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę
na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy
skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu
odpowiednio 6 lub 12 miesięcy, wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczanymi
od całości otrzymanych środków od dnia wypłaty pisemnego dofinansowania wynagrodzenia, PUP kieruje na
zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego.
W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego w sytuacji określonej pracodawca lub przedsiębiorca nie
zwracają uzyskanego dofinansowania wynagrodzenia za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego.
Dofinasowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de
minimis.