wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewów

……………………, dnia ……………………….
(miejscowość, data)
Wójt Gminy Gzy
Gzy 9
06-126 Gzy
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWÓW
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko
PESEL lub NIP
Adres
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Telefon
………………………………………………………………………………………
Tytuł prawny władania nieruchomością ……………………………………………………………………………..
2. Właściciel(e) nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy
Imię i nazwisko
Adres
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tytuł prawny władania nieruchomością …………………………………………………………………………….
3. Dane dotyczące nieruchomości
Numer ewidencyjny działki ………………………………….. Obręb …………………………………………………
Numer ewidencyjny działki ………………………………….. Obręb …………………………………………………
Numer ewidencyjny działki ………………………………….. Obręb …………………………………………………
4. Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia
…… sztuk drzew podanych niżej o obwodach zmierzonych na wysokości 130 cm od ziemi:
Lp.
Gatunek
Obwód
Lp.
Gatunek
Obwód
……….m2 powierzchni krzewów niżej podanych gatunków
Lp.
Gatunek
pow. m
2
Lp.
Gatunek
pow. m
2
5. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu
(opis stanu drzewa lub krzewu, wskazanie terminu – miesiąc i rok)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Data
…………………………………………..
podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością 1
2. Pisemna zgoda właściciela terenu na planowane usunięcie drzew i krzewów (oryginał) w przypadku,
gdy posiadacz działki nie jest właścicielem terenu, a także gdy proponowane do usunięcia drzewa
lub krzewy znajdują się poza granicą działki. 2
3. Pisemna zgoda właściciela terenu (oryginał) na usytuowanie przesadzonych lub posadzonych w
zamian drzew lub krzewów 3
4. Pełnomocnictwo 4
1
Odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, akt notarialny zakupu nieruchomości, akt notarialny darowizny, decyzja o nabyciu spadku,
decyzja o przekazaniu nieruchomości, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd, inne.
2
Nie dotyczy terenów, których właścicielem jest Gmina Gzy lub Skarb Państwa z wyłączeniem terenów zarządzanych przez Gminne Jednostki
Organizacyjne w przypadku gdy są one wnioskodawcą. Gdy wnioskodawcą jest inny podmiot a drzewa lub krzewy rosną na terenie
zarządzanych przez te jednostki, wnioskodawca we własnym zakresie uzyskuje zgodę od tych jednostek na usunięcie koligujących drzew lub
krzewów.
3
Dotyczy przypadków, gdy drzewa lub krzewy sadzone są na działce, do której wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego
4
Wymagane w przypadku działania przez pełnomocnika