Immunoterapia to prawdziwa rewolucja w walce

Warszawa 24.08.2015
Immunoterapia to prawdziwa rewolucja w walce z zaawansowanym
czerniakiem
Wywiad z Prof. dr hab. med. Piotrem Rutkowskim
Jakie zmiany zaszły w leczeniu czerniaka w ciągu ostatnich lat?
Prof. Piotr Rutkowski: Tematem zaawansowanego czerniaka zajmuję się
zawodowo od 15 lat. Jest to choroba, która ciągle stanowi źródło frustracji dla
onkologów. Przez wiele lat, my lekarze, nie mogliśmy w tym temacie zrobić nic.
Większość naszych pacjentów niestety umierała, w przeciwieństwie do wczesnych
czerniaków, które w większości wyleczyliśmy chirurgicznie.
W medycynie dość często nadużywane jest stwierdzenie, że coś jest przełomem. Nie
mniej jednak w przypadku czerniaka w ciągu ostatnich pięciu lat rzeczywiście
nastąpiła rewolucja. Rewolucja ta jest coraz trwalsza i co ważniejsze wyniki leczenia
chorych na zaawansowanego czerniaka są spektakularne. Na ostatniej konferencji
onkologicznej ASCO immunoterapia, po raz kolejny, potwierdziła swoją wartość.
Wiemy, że terapia powinna być stosowana od razu u pacjentów z przerzutami. Tylko
takie jej zastosowanie pozwala ponad połowie chorych przeżyć 2 lata. Należy przy
tym pamiętać, że jeszcze do niedawna po roku żył zaledwie co trzeci chory. To jest
niesamowity postęp i sukces w walce z chorobą.
Na czym polega ten postęp?
Od wielu lat sądziliśmy, że czerniak jest nowotworem immunogennym, czyli ma
związek z naszym układem opornościowym. W jego leczeniu wykorzystywano wiele
metod, m.in. szczepionki. Nie mniej jednak to nie była właściwa droga. W 2011 r.
pojawił się nowy lek, który działał na limfocyty, czyli komórki układu
odpornościowego, w taki sposób, że odblokowywał ich aktywność. Spowodowało to,
że co trzeci chory walczył nie tylko z nowotworem, ale również z własnym
organizmem. Skutkiem tego była wysoka toksyczność tego leku, sięgała ona ponad
30%.
W związku z tym zaczęto szukać czegoś mniej toksycznego, a równie skutecznego.
Należy pamiętać, że nowotwór ten ma dwa mechanizmy hamowania swojej
aktywności. Pojawiły się dwa rodzaje przeciwciał (ang. tzw. checkpoint inhibitors),
które działają na punkty kontrolne układu odpornościowego. Takim układem, który
hamuje komórki nowotworowe są układy: PD-1 i PDL-1.
Okazało się, że pembrolizumab, czyli przeciwciało anty-PD1, działa nie tylko bardziej
precyzyjnie na komórki układu odpornościowego, ale również u większej liczby
pacjentów. Podczas ASCO zaprezentowane zostały badania przeprowadzone na
ponad 650 chorych, z których wynika, że lek działa zarówno wśród chorych, którzy
byli już wcześniej leczeni, jak i u tych, którzy nie byli leczeni innymi lekami. Tylko
14% chorych miało objawy niepożądane, z którymi umiemy sobie coraz lepiej
poradzić.
Co więcej u chorych, którzy rozpoczynali od razu przy stwierdzeniu nieoperacyjnych
przerzutów terapię pembrolizumabem 2 lata przeżywa 60%. To jest niebywały
postęp, przy wcześniejszych terapiach 2 lata przeżywało zaledwie ok. 20% chorych.
Większość chorych, którzy kwalifikują się do terapii i mają przerzutowego czerniaka
powinni zaczynać leczenie już od przeciwciał anty-PD-1, czyli m.in. pembrolizumabu.
Tylko takie postępowanie daje najlepsze wyniki. Oczywiście na razie mówimy
o przeżyciach 2-letnich, ale wyniki napawają nas dużym optymizmem.
Jaka jest przyszłość tej terapii?
Myślę, że immunoterapia nie będzie tylko leczeniem zaawansowanego czerniaka, ale
również będzie służyć zapobieganiu nawrotom czerniaka o wysokim ryzyku.
Pamiętajmy bowiem, że są czerniaki, które udaje się wyeliminować chirurgicznie, ale
istnieją również takie, które mimo interwencji chirurgicznej powracają i tu widzę
ogromną rolę dla immunoterapii.
Co terapia zmienia z perspektywy chorych?
Przez ostatnie lata pacjenci chorzy na czerniaka nie mieli wiele szans na przeżycie.
Dopiero od 2 lat dysponujemy terapiami, które są aktywne, ale cały czas ich rola jest
ona ograniczona. Po pierwszych doświadczeniach z pembrolizumabem u pacjentów
o ekstremalnie złym rokowaniu widać, że terapia odnosi zamierzony skutek. Należy
pamiętać, że dla takich chorych nie było już innych opcji leczenia, ta opcja się teraz
pojawiła. Myślę, że idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby to leczenie zastosowano
od razu w pierwszej linii. Takie rozwiązanie jest już rekomendowane w Stanach
Zjednoczonych, jak będzie w Polsce zobaczymy.
Czy pembrolizumab stanowi nadzieję tylko dla chorych z czerniakiem?
Takiej sytuacji w onkologii jak dotąd nie mieliśmy. Mamy lek o bardzo uniwersalnym
mechanizmie działania, który dodatkowo działa na wiele różnych nowotworów.
Pembrolizumab nie działa tak jak inne ukierunkowane molekularnie leki. Działa
w różnych nowotworach, które mają różne zaburzenia. Okazuje się, że układ
immunologiczny jest blokowany w innych nowotworach, o których nie wiedzieliśmy,
np. w raku płuca czy układu moczowego. A to kolejne pole do działań
z zastosowaniem terapii immunologicznej.
Jaki jest dostęp do tej terapii w Polsce?
Nam lekarzom zależy, aby dostęp był jak najszybszy. Jak dotąd mamy dostęp tylko
w ramach programu eksperymentalnego i tylko u chorych, którzy wcześniej
otrzymywali Ipilimumab, a część również inhibitory kinaz.
W tej chwili w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum
Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie jest ponad 40
pacjentów poddanych tej terapii. Póki co nie wystąpiły problemy z toksycznością,
natomiast już widać, że u części pacjentów lek działa. A to dobra prognoza na
najbliższe lata.
Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich,
Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Badań Klinicznych w Centrum
Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawa, Prezes Polskiego
Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.