docOpieka farmaceutyczna. Objawy, rozpoznanie i leczenie
download 
Reklamacja Transkrypt
Opieka farmaceutyczna. Objawy, rozpoznanie i leczenie
Rozdział 3 Choroby uszu Treść rozdziału Wstęp 63 Ogólny zarys anatomii ucha 63 Wywiad i badanie fizykalne 63 Zatkanie ucha woskowiną 64 Zapalenie ucha zewnętrznego 67 Pytania kontrolne 71 Wstęp Obecnie farmaceuta jest w stanie zaoferować pomoc wyłącznie osobom ze schorzeniami ucha zewnętrznego, tak więc w tym rozdziale zostaną omówione problemy związane z uchem zewnętrznym. Jednak w przyszłości niewykluczone, że rolą farmaceuty będzie zajmowanie się także schorzeniami ucha środkowego po odpowiednim przeszkoleniu. Ogólny zarys anatomii ucha Ucho zewnętrzne składa się z małżowiny usznej (ryc. 3.1) i zewnętrznego przewodu słuchowego. Ich funkcja polega na zbieraniu i przekazywaniu dźwięków na błonę bębenkową. Małżowina uszna jest zbudowana przede wszystkim z chrząstki i ma zwartą, elastyczną budowę. Zewnętrzny przewód słuchowy zaczyna się za skrawkiem ucha i zakrzywia w kierunku do środka przez około 3 cm; wewnętrzne dwie trzecie ucha mają strukturę kostną, zewnętrzna jedna trzecia ucha jest zbudowana z chrząstki. Skóra wyścielająca zewnętrzną część chrzęstną ma dobrze rozwiniętą warstwę podskórną, która zawiera mieszki włosowe, gruczoły woszczynowe i łojowe. Dwie części przewodu słuchowego przebiegają w nieznacznie odmiennych kierunkach: zewnętrzna część chrzęstna jest skierowana do góry i do tyłu, natomiast wewnętrzna cześć kostna jest skierowana do przodu i w dół. Należy o tym pamiętać, badając ucho. Obrąbek ucha Dół trójkątny Grobelka Małżowina uszna Przeciwskrawek Zewnętrzny przewód słuchowy Skrawek ucha Płatek uszny Ryc. 3.1 Małżowina uszna Wywiad i badanie fizykalne Farmaceuta polega na opisie objawów podawanym przez pacjenta, ponieważ w aptece możliwe jest tylko bardzo ograniczone badanie ucha. Oznacza to, że konieczny jest gruntowny i dokładny wywiad chorobowy. W wyjaśnieniu, z których struktur w uchu wywodzi się problem, pomocne będą pewne charakterystyczne objawy (tab. 3.1). Po zapoznaniu się z objawami, ucho należy zbadać. Zaczyna się od ucha zewnętrznego, zwracając uwagę na zaczerwienienie, obrzęk i wydzielinę. Następnie należy 64 Choroby uszu Tabela 3.1 Objawy chorób uszu w odniesieniu do zajętych struktur Objaw Ucho zewnętrzne Ucho środkowe Swędzenie ✓ Ból ✓ ✓ Wyciek ✓ ✓ Niedosłuch ✓ ✓ Błona bębenkowa Ucho wewnętrzne Małżowina uszna Zewnętrzny przewód słuchowy 1,3 cm ✓ Zawroty głowy ✓ Szum w uszach ✓ Źródło: Acomb C, Pharmaceutical Journal, Aug. 1991; wykorzystano za zgodą. ucisnąć obszar wyrostka sutkowatego (bezpośrednio za małżowiną uszną). Jeśli w tym rejonie występuje wrażliwość, sugeruje to zapalenie wyrostka sutkowatego, które jest rzadko występującym powikłaniem zapalenia ucha środkowego. Należy także przesunąć małżowinę uszną w górę i w dół i poruszać skrawkiem ucha. Bolesność przy poruszaniu sugeruje chorobę ucha zewnętrznego. Wreszcie należy zbadać zewnętrzny przewód słuchowy. W warunkach apteki ucho zewnętrzne można zbadać za pomocą latarki. Ze względu na kształt zewnętrznego przewodu słuchowego, podczas badania konieczne jest przesuwanie małżowiny usznej, tak aby uzyskać najlepszy wgląd w kanał słuchowy (ryc. 3.2). Badania powinny dostarczyć wskazówek odnośnie do charakteru dolegliwości (tab. 3.2). Tabela 3.2 Badanie małżowiny i zewnętrznego przewodu słuchowego: możliwe przyczyny dolegliwości Objawy Zewnętrzny przewód słuchowy 2,5 cm Ryc. 3.2 Badanie zewnętrznego przewodu słuchowego. Rysunek górny: u dzieci; dolny: u dorosłych Możliwe przyczyny Zaczerwienienie i obrzęk Zapalenie ochrzęstnej, krwiak Wyciek Błona bębenkowa Zapalenie ucha zewnętrznego lub środkowego. Jeśli wyciek śluzowy, to pochodzi z ucha środkowego, gdyż w zewnętrznym nie ma gruczołów śluzowych Ból w okolicy wyrostka sutkowatego Zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowatego Ból przy ucisku skrawka lub poruszaniu małżowiną Zapalenie ucha zewnętrznego Zatkanie ucha woskowiną Wstęp Woskowina jest wytwarzana w zewnętrznej 1/3 przewodu słuchowego przez gruczoły woskowinowe. Woskowina spełnia ważną rolę, a mianowicie stanowi mechaniczną ochronę błony bębenkowej, zatrzymuje zanieczyszczenia, usuwa wodę i przyczynia się do utrzymania lekko kwaśnego środowiska, co stanowi barierę dla zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Jej skład jest odmienny u różnych osób, ale można podzielić woskowinę na dwa rodzaje: wilgotną lub lepką, która jest powszechna u osób rasy białej oraz Afroamerykanów, oraz suchą, typową dla Azjatów. Zatkanie ucha woskowiną 65 Występowanie i epidemiologia Jest to najczęściej spotykana dolegliwość ucha zewnętrznego, z jaką spotykają się farmaceuci i najczęściej występujący w populacji ogólnej problem uszny. Dane, choć niejasne, wskazują, że częstość występowania zatkania ucha woskowiną dotyczy 2–6% populacji ogólnej, a jedno badanie przeprowadzone w Szkocji podaje, że lekarz rodzinny przyjmuje miesięcznie średnio 9 (od 5 do 50) pacjentów proszących o usunięcie woskowiny z uszu. Jednak znacznie więcej pacjentów radzi sobie z tym problemem na własną rękę, bez zgłaszania się do lekarza, a więc farmaceuci mają ważną rolę do spełnienia, upewniając pacjentów, że postępują właściwie. Duża liczba zgłoszeń może wynikać z tego, że pacjenci błędnie uważają, że woskowina powinna być usuwana. Liczne grupy pacjentów w ramach ogólnej populacji są bardziej podatne na zatkanie ucha woskiem, np. osoby z wrodzonymi anomaliami (zwężonym przewodem słuchowym) i opóźnieniem umysłowym oraz używające aparatów słuchowych. Poza tym zwiększoną podatność na zatkanie ucha woskiem obserwuje się u osób starszych ze względu na zmniejszoną aktywność gruczołów wytwarzających woskowinę; powoduje to wysychanie i twardnienie woskowiny. Etiologia Skóra na błonie bębenkowej nie jest typowa. Nie złuszcza się jak skóra pokrywająca resztę ciała, lecz przesuwa się na zewnątrz od strony błony bębenkowej i wzdłuż przewodu słuchowego. Oznacza to, że uszy są w znacznej mierze w stanie oczyszczać się same, jako że przewód słuchowy w sposób naturalny usuwa woskowinę z ucha. Jednak ta naturalna funkcja może ulec zaburzeniu, zazwyczaj przez zbyt forsowne próby czyszczenia ucha. W tej sytuacji woskowina gromadzi się, utrudniając przesuwanie na zewnątrz. Proces rozpoznania różnicowego Zatkanie ucha woskiem można łatwo odróżnić od innych stanów po rozmowie z pacjentem i zbadaniu zewnętrznego przewodu słuchowego (tab. 3.3). Cechy kliniczne zatkania ucha woskowiną Pacjenci zgłaszają dyskomfort o różnym stopniu nasilenia, uczucie pełności w uchu i nieznaczne upośledzenie słuchu. Stany, które należy wykluczyć Uraz zewnętrznego przewodu słuchowego Częstą praktyką jest stosowanie przeróżnych przedmiotów i sposobów do czyszczenia przewodu słuchowego z woskowiny (np. wacików, spinek do włosów, ? Tabela 3.3 Pytania, które należy zadać pacjentowi: zatkanie ucha woskiem Pytanie Przebieg objawów Objawy towarzyszące Czy miał miejsce uraz? Stosowanie leków Znaczenie • Pacjent z uchem zatkanym woskowiną zazwyczaj mówi o stopniowej utracie słuchu • Zawroty głowy i szum w uszach oznaczają problem związany z uchem wewnętrznym, który wymaga konsultacji lekarskiej. Zatkanie ucha woskiem rzadko powoduje szum w uszach, zawroty głowy lub ból • Należy ustalić, czy pacjent ostatnio nie próbował czyścić uszu. Często prowadzi to do zatkania ucha woskiem • Jeśli pacjent poprawnie stosował odpowiednie leki OTC, a objawy nie ustąpiły, powinien udać się do lekarza na dalsze badania długopisów). Obejrzenie zewnętrznego przewodu słuchowego może ujawnić otarcie – wówczas pacjent może uskarżać się na zwiększone upośledzenie słuchu z powodu nagromadzenia woskowiny w końcowym odcinku przewodu słuchowego zewnętrznego. Uraz może również powodować wyciek z przewodu słuchowego. Tacy pacjenci powinni udać się do lekarza. Ciała obce Objawy mogą naśladować zatkanie ucha woskowiną, ale w miarę upływu czasu pojawia się wyciek z ucha oraz ból. Najbardziej prawdopodobną grupą wiekową pacjentów, u których można podejrzewać obecność ciała obcego w zewnętrznym przewodzie słuchowym są dzieci. Takie przypadki należy kierować do lekarza w celu ewentualnego usunięcia ciała obcego. ! CZYNNIKI WSKAZUJĄCE na konieczność skierowania pacjenta do lekarza: ucho Towarzysząca głuchota związana z urazem Zawroty głowy lub szum w uszach Gorączka i ogólne złe samopoczucie u dzieci Obecność ciała obcego w zewnętrznym przewodzie słuchowym • Nieskuteczność leczenia preparatami OTC • Ból wywodzący się z ucha środkowego • • • • Dowody naukowe w leczeniu preparatami OTC Od lat stosowane są środki rozpuszczające woskowinę, które zmiękczają, powodują przemieszczenie 3 66 Choroby uszu i usunięcie zatkania woskiem. Opublikowano dwa przeglądy systematyczne (Burton & Doree 2003; Hand & Harvey 2004) dotyczące tego, czy postępowanie farmakologiczne jest skuteczne w usuwaniu woskowiny. Oba miały nieco inne kryteria, wskutek czego niektóre badania zostały uwzględnione w obu przeglądach, a inne tylko w jednym z nich. Wszystkie brane pod uwagę badania cechowały się słabą jakością metodologiczną (np. brakiem jasnej randomizacji i zaślepienia oraz potencjalnym konfliktem interesów, gdyż niektóre były badaniami sponsorowanymi przez producentów), były też raczej niewielkie. Wnioski z tych badań wskazują, że uzasadnione jest stosowanie oliwy i kropli do uszu na bazie oleju, dwuwęglanu sodowego i jałowej wody, a postępowanie to jest korzystniejsze niż brak leczenia, choć w przypadku żadnego z wymienionych sposobów leczenia nie wykazano bezwzględnej przewagi nad innym. Dalsze badania porównujące preparaty na bazie oleju i soli fizjologicznej wykazały, że skuteczniejsze są te pierwsze bez wyszczególnienia, które produkty z tej grupy są lepsze. Podsumowanie Dane uzyskane z bardzo ograniczonej liczby badań sugerują, że proste środki, takie jak woda, są równie skuteczne, jak dostępne na rynku preparaty do usuwania wosku. Poza tym wyniki badań naukowych nie wskazują wyraźnie na istotnie większą skuteczność któregoś z preparatów. W Wielkiej Brytanii wytyczne CKS polecają stosowanie wody z kranu, 0,9% roztworu chlorku sodu, dwuwęglanu sodu oraz oliwy i olejku migdałowego. Praktyczne wskazówki i wybór produktu W tabeli 3.4 zawarto przegląd i podsumowanie informacji na temat środków stosowanych w leczeniu zatkanego ucha omówionych w podrozdziale „Dowody naukowe w leczeniu preparatami OTC”, a ramka „Wskazówki i rady 3.1” przedstawia pożyteczne informacje dotyczące leczenia pacjentów z uchem zatkanym woskowiną. Tabela 3.4 Omówienie preparatów rozpuszczających woskowinę uszną Lek Stosowanie u dzieci Możliwe skutki uboczne Interakcje z lekami Ciąża Pacjenci, na i laktacja których należy zwrócić szczególną uwagę Cerumex Nie podano żadnych ograniczeń wiekowych Brak Brak Brak Otinum A-cerumen Dwuwęglan sodowy OK Podrażnienie Podrażnienie Brak WSKAZÓWKI I RADY 3.1: KROPLE DO USZU Alergia na orzeszki ziemne Dotyczy 1 na 200 osób; pacjentów należy przestrzec przed używaniem preparatów zawierających olej arachidowy lub migdałowy Reakcje uczuleniowe na krople do uszu Opisywano miejscowe uczulenie na składniki aktywne, które mogą powodować silne podrażnienie i ból. Jeśli uprzednio stwierdzono podobną reakcję na krople do uszu, należy stosować je ostrożnie Podawanie kropli 1. Przed podaniem trzymaj butelkę przez kilku minut w dłoniach w celu ogrzania, co ułatwia do uszu wkraplanie. 2. Przechyl głowę pacjenta na jedną stronę, kierując ucho w stronę sufitu. 3. Wyprostuj przewód słuchowy jedną ręką. U dorosłych – odciągnij małżowinę uszną do góry i do tyłu, u dzieci – do dołu i do tyłu. 4. Weź do drugiej ręki zakraplacz, wprowadź go jak najbliżej przewodu słuchowego, jednak go nie dotykając, i wpuść odpowiednią liczbę kropli do przewodu. 5. Głowa pacjenta powinna pozostawać w niezmienionej pozycji przez kilka minut albo należy włożyć wacik. 6. Wyprostuj głowę pacjenta i wytrzyj nadmiar leku czystą chusteczką papierową.
