poprawiony wniosek na prace inter 6.1.1 Wskażmy młodym drogę

Projekt „Wskażmy młodym drogę” Poddziałanie 6.1.1 POKL
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Pieczęć zakładu pracy
Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie
ul. Partyzantów 21
WNIOSEK
na realizację subsydiowanego zatrudnienia
na zasadach określonych Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania
pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239 poz. 1598 z późn.zm.)
przy uwzględnieniu art. 51, 56 i 59 ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U z 2008 r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.).
A. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA POMOCY
1. Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres siedziby………………………………………………………………………………………………………………..
3. Miejsce prowadzenia działalności………………………………………………………………………………………….
4. NIP...........................................................................................................................................................................
5. REGON....................................................................................................................................................................
6. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności …………………………………………………
7. Rodzaj działalności (sektor gospodarki narodowej*):…………………………………………………………………….
data rozpoczęcia działalności……………………………………… PKD (podstawowe)…………………...…….............
8. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom ……………………………………………………………..
9. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe …………………………………………………
10. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:
Mikro
Mały
Średni
Inny
właściwe zakreślić X
*Gospodarka narodowa dzieli się na pięć sektorów:
•
•
•
•
•
Sektor pierwszy - zalicza się do niego: rolnictwo, leśnictwo, rybołówstwo.
Sektor drugi - zalicza się do niego przemysł wydobywczy: górnictwo i przetwórczy oraz budownictwo.
Sektor trzeci - zalicza się do niego transport, łączność, gospodarkę komunalną i mieszkaniową oraz
handel.
Sektor czwarty - zalicza się do niego finanse, ubezpieczenia, marketing i reklamę oraz obrót
nieruchomościami.
Sektor piąty - obejmuje ochronę zdrowia, opiekę społeczną, edukację, badania naukowe, turystykę
i rekreację, administrację państwową, wymiar sprawiedliwości, policję i wojsko
B. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA
Po uprzednim zapoznaniu się z informacją dotyczącą subsydiowanego zatrudnienia - załącznik nr 1
do wniosku:
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie…………………bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego
(liczba osób)
zatrudnienia.
1
2. Wnioskowana forma pomocy publicznej
:
□
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji (art. 2, pkt 18 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008), określonej w rozdziale I,
rozdziale II art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej
formie pomocy jest uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy.
□
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej
sytuacji (art. 2, pkt 19 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008), określonej w rozdziale I, rozdziale II art. 40 oraz
rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej formie pomocy jest
uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy.
3. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione na okres:
od………………………………………………………do…………...………………………………………………………….
4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
………………………………zł/m-c .
2
7. Wnioskowany okres refundacji
od ……...........do .........................( proponowany okres podać w miesiącach).
8. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych
oraz składek na ubezpieczenia społeczne;
……………………………zł/m-c .
3
9. .Po upływie okresu refundacji przewidujemy/ nie przewidujemy dalszego zatrudnienie(a)....................osoby/ób
bezrobotnych skierowanych przez PUP.
10. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy):
a) ogólny na dzień złożenia wniosku - …………………………osób,
b) przeciętny miesięczny * - ………………………………. osób.
*ustalony na podstawie liczby zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w
poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności
gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczby zatrudnionych pracowników w poszczególnych
miesiącach prowadzenia tej działalności.
1
Właściwe zaznaczyć x
Wpisać po zapoznaniu się z załącznikiem nr 1 do wniosku
3
Właściwe podkreślić
2
UWAGA: Wyliczenia
przeciętnego miesięcznego
stanu zatrudnienia z
ostatnich 12 miesięcy
należy dokonywać ze
wskazaniem do dwóch
miejsc po przecinku.Lp.
MIESIĄC
ROK
OGÓLNY STAN
ZATRUDNIENIA*
(w przeliczeniu na pełen
wymiar czasu
pracy)
LICZBA PRACOWNIKÓW
ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W
SZCZEGÓLNIE NIEKORZYSTNEJ
I BARDZO NIEKORZYSTNEJ
SYTUACJI (w przeliczeniu na pełen
wymiar czasu pracy) **
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*UWAGA!
W przypadku przedsiębiorstwa samodzielnego dane dotyczące liczby pracowników ustalane są wyłącznie na
podstawie jego ksiąg rachunkowych.
W przypadku przedsiębiorstwa mającego przedsiębiorstwo partnerskie lub przedsiębiorstwa powiązane dane,
w tym dane dotyczące liczby pracowników, określa się na podstawie ksiąg rachunkowych i innych danych
przedsiębiorstwa lub jeżeli istnieje, skonsolidowanego sprawozdania finansowego danego przedsiębiorstwa lub
skonsolidowanego sprawozdania finansowego innego przedsiębiorstwa, w którym ujęte jest dane
przedsiębiorstwo.
**
„pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą osobę, która:
a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub
b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub
c) jest w wieku ponad 50 lat; lub
d) jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub
e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn
jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym
państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub
f) jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim , który w celu zwiększenia szans na
uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia
zawodowe lub zwiększyć doświadczenia zawodowe;
„pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą osobę, która jest
bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące;
11. Jednocześnie oświadczam że :
•
•
•
•
dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie toczy się postępowanie likwidacyjne,
nie zalegam z opłacaniem składek i innych danin publicznych oraz nie posiadam nieuregulowanych
w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, o których mowa w Rozporządzeniu
MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5,
poz.25 z 2009r. ) oraz Rozporządzeniu Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznającym
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz.
UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie w zakresie świadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmian.)
...............................................................
/miejscowość, data /
................................................................................
/pieczątka, podpis beneficjenta pomocy/
W załączeniu:
1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub kserokopia
aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa
spółki.
2. Statut podmiotu – gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.
3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia
i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.
4. Kserokopia nadania numeru REGON.
5. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
6. Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia - załącznik nr 1 do wniosku.
7.Oświadczenia - załącznik nr 2 i 3 do wniosku.
8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 4 do wniosku) - wzór formularza zawarty
w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. (Dz. U. Nr 53, poz. 312) oraz na stronie internetowej
................................................
9.W przypadku, gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w porównaniu ze średnią
z ostatnich 12 miesięcy, świadectwo pracy zwolnionego pracownika wraz z wypowiedzeniem umowy o pracę.
POUCZENIE:
Wnioski wypełnione nieczytelnie lub nie zawierające pełnych, wymaganych informacji
bądź kompletu załączników, nie będą rozpatrywane. Każda poprawka winna być
skreślona i zaparafowana z podaniem daty dokonania zmiany.
**** OPINIA PUP ****
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Załącznik nr 1 do wniosku
Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia
Projekt „Wskażmy młodym drogę”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.1 – Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie.
Poddziałanie 6.1.1 – Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
Subsydiowane zatrudnienie ma na celu wsparcie osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy.
Procedura związana z uruchomieniem zatrudnienia subsydiowanego w ramach projektu „Wskażmy młodym
drogę”:
1. Złożenie wniosku przez pracodawcę
2. Rozpatrzenie wniosku (w terminie do 30 dni od złożenia)
3. Uruchomienie rekrutacji
(w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku)
4. Zawarcie umowy cywilno-prawnej pomiędzy pracodawcą a Dyrektorem PUP
5. Zawarcie przez pracodawcę umowy o pracę ze skierowaną osobą bezrobotną (uczestnikiem projektu)
6. Monitorowanie dotrzymywania warunków umowy i wypłata refundacji (na podstawie składanych co
miesiąc wniosków rozliczeniowych)
Zakładana liczba miejsc pracy objętych dofinansowaniem: 40
W ramach zatrudnienia subsydiowanego skierowane mogą zostać wyłącznie osoby bezrobotne – uczestnicy
projektu „Wskażmy młodym drogę”, którzy ukończyli staż
W ramach zatrudnienia subsydiowanego wysokość dofinansowania wyniesie maksymalnie .......,- zł (brutto) na
miesiąc.
Wszystkie powyższe kwoty uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne (ok........%).
Refundacja obejmować będzie okres maksymalnie do 6 miesięcy pod warunkiem zatrudnienia na okres 12-24
miesięcy (w zależności od statusu osoby bezrobotnej).
Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez
pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się :
1) wynagrodzenia brutto oraz
2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne.
- za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji,
oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji
Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekrocza 50% kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą.
Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród, składek na ubezpieczenia społeczne, jest pomocą publiczną
w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji określoną w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia
Komisji (WE) nr 800/2008 i jest udzielana zgodnie a przepisami tego rozporządzenia.
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji jest udzielana, jeżeli:
utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy,
oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej
sytuacji, w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy,
utworzone miejsce pracy nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników u danego
pracodawcy, oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo
niekorzystnej sytuacji, w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, powodem zwolnienia
zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy,
niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne
zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków
pracowniczych, a nie redukcja etatu.
Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez
okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez
pracownika obowiązków pracowniczych.
Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez
okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez
pracownika obowiązków pracowniczych.
...............................................................................
(pieczątka, podpis pracodawcy)
Załącznik nr 2 do wniosku
(pieczęć zakładu pracy)
Myszków, dn................................
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie
udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239
poz. 1598) i rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznającym niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE
L 214 z 09.08.2008, str.3), oświadczam co następuje:
1. Znajduje się/ nie znajduje się1 w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214
z 09.08.2008, str. 3), zwanego dalej "rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008", oraz wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
2. Udzielona pomoc jest pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
2
znajdujących się w :
□ szczególnie niekorzystnej sytuacji,
□ bardzo niekorzystnej sytuacji.
3. Ogólny stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku wynosi ................ osób (w przeliczeniu na pełne etaty) oraz pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosi………….. osób ( przeliczeniu na pełne etaty).
4. Średni stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty)
w okresie ostatnich 12 miesięcy wynosił .................. osób oraz pracowników znajdujących się
w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosił………….. osób
(w przeliczeniu na pełne etaty).
5. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy podać przyczyny
zatrudnienia w tym :
• dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy .....................................................................
• niepełnosprawność, przejścia na emeryturę z powodu wieku .....................................
• zgodne z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowniczych...................
• dobrowolna zmniejszenie czasu pracy..........................................................................
• inne ( podać jakie)........................................................................................................
spadku
etat
etat,
etat,
etat,
etat.
6. Jako przedsiębiorca zobowiązuję się utrzymać1:
a/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 12 miesięcy, dla pracowników znajdujących się
w szczególnie niekorzystnej sytuacji,
b/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 24 miesięcy, dla pracowników znajdujących się
w bardzo niekorzystnej sytuacji.
7. Kwalifikowane koszty udzielenia pomocy wynosić będą .........................PLN (liczba osób nowo
zatrudnianych za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji oraz za okres 24 miesięcy, w przypadku pracowników znajdujących się w
bardzo niekorzystnej sytuacji x proponowane wynagrodzenie brutto oraz opłacone od wynagrodzeń
obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne).
8. Kwota udzielonej pomocy, na podstawie rozporządzenia MPiPS z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.), w jednym roku
przyznana przedsiębiorcy przekroczyła/ nie przekroczyła¹ kwoty 5 mln euro.
9. Nie otrzymałem/ otrzymałem1 inną pomoc ze środków krajowych lub wspólnotowych związanych
z tym stanowiskiem, jeżeli tak to należy wypełnić oświadczenie - załącznik nr 3 do wniosku.
10. Spełniam/ nie spełniam¹ warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie
społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.) oraz w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń
blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) zgodnie z art. 110 ust. 1 ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej.
11. W przypadku nie wywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy
w Myszkowie, zobowiązuję się do zwrotu całości uzyskanej pomocy wraz z odsetkami naliczanymi
jak dla zaległości podatkowych od dnia udzielenia pomocy, na konto Powiatowego Urzędu Pracy.
12. W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku byłem/am / nie byłem/am1 karany/a za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. – Kodeks Karny
(Dz.U.Nr 88, poz.553 z póź.zm.);
13. W okresie 365 dni przede dniem złożenia wniosku zostałem/am/ nie zostałem/am1 skazany/a
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym
w tej sprawie (zgodnie z art.36 ust.5e pkt.2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy).
14. Na przedsiębiorstwie ciąży/ nie ciąży1 obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej
decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.
15. W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach
projektu zobowiązuję się poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie niezwłocznie, nie
później jednak niż w terminie 7 dni.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. prawdziwość powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem:
...............................................
(Miejscowość, data)
1
2
Właściwe podkreślić
Właściwe zaznaczyć x
..............................................................................
(pieczątka, podpis pracodawcy)
Załącznik nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ………………………
OŚWIADCZENIE
Ja …………………………………………………………………………………….
imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę)
reprezentujący:…………………………………………………………………………………
(nazwa i siedziba przedsiębiorcy)
oświadczam, iż uzyskałem(am)/ nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat
kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku w wysokości ………………………… euro
brutto.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
………………………………………………
/podpis i pieczątka uprawnionej
bądź upoważnionej osoby/
*niewłaściwe skreślić
UWAGA!
W przypadku otrzymania w/w pomocy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia potwierdzające uzyskanie w/w
pomocy.
Myszków, dnia, ……………………
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Oświadczam, że ................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, naktórego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy
publicznej.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
.........................................
Imię i nazwisko
........................
Telefon
..............................
Data i podpis
………………...............
Stanowisko służbowe
Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy
w Myszkowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do
niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy.
…………………………………………………………………
/podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/