KWESTIONARIUSZ CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA

Komentarze

Transkrypt

KWESTIONARIUSZ CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA
UWAGA.
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
(WYPEŁNIA OPIEKUN, RODZIC)
KWESTIONARIUSZ CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA
CHORYCH NA STWARDNIENIE GUZOWATE
1. Imię i nazwisko (opiekuna, rodzica)
………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia, PESEL opiekuna
………………………………………………………………………………………………
3. Imię i nazwisko (chorego dziecka)
………………………………………………………………………………………………
4. Data urodzenia, PESEL dziecka
………………………………………………………………………………………………
5. Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………………………
6. Adres do korespondencji
………………………………………………………………………………………………
7. Numer telefonu opiekuna
………………………………………………………………………………………………
8. Adres e-mail, numer Gadu-Gadu, Skype
………………………………………………………………………………………………
9. Stopień niepełnosprawności (osoby po 16 roku życia), czy posiada orzeczenie o
niepełnosprawności (dziecko do 16 roku życia)
………………………………………………………………………………………………
10. Rodzaj schorzenia (nazwa choroby podstawowej, objawy choroby, choroby współistniejące)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
11. Miejsce leczenia, nazwa specjalisty, nazwisko lekarza
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
12. Data przystąpienia do stowarzyszenia
………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w/w kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych i do
realizacji zadań statutowych stowarzyszenia (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r, o ochronie danych osobowych, Dz.
U. Nr. 133 poz. 883)
…………………………………….
(data, podpis)

Podobne dokumenty