Roczne sprawozdanie PM-1 - WKU Malbork

Ministerstwo Obrony Narodowej
Nazwa jednostki sprawozdawczej
PM-1
ROCZNE
Sprawozdanie o pojazdach i maszynach
Numer identyfikacyjny –
REGON / PESEL
*)
za rok 2016
według stanu na dzień 31 grudnia 2016 r.
Adresat:
Wojskowa Komenda Uzupełnień
w Malborku
ul.Pl. 3 Maja 4
82-200 Malbork
www.malbork.wku.wp.mil.pl ,
link „Sprawozdanie PM – 1”
Wysłać do adresata bez pisma
przewodniego do dnia:
16.01 2017 r.
z danymi za rok 2016.
Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie.
*) – w wypadku nie nadanego numeru REGON, wpisać numer PESEL i niepotrzebne skreślić.
Szanowni Państwo!
Obowiązek przekazywania danych wynika z art. 30 pkt. 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995r. o statystyce publicznej
(Dz. U. Nr 88, poz. 439, z późn. zm.)
Ministerstwo Obrony Narodowej prosi o rzetelne i terminowe przekazywanie sprawozdań, zapewniając, że dane
jednostkowe (dotyczące pojedynczego podmiotu) są chronione tajemnicą statystyczną oraz służbową i będą
wykorzystywane na rzecz obronności kraju.
Dział 1. DANE O PODMIOCIE GOSPODARCZYM (POSIADACZU):
Znajduje się w posiadaniu: ……. pojazdów samochodowych, ……. przyczep (naczep), ……. ciągników rolniczych,
……. maszyn oraz ……. stanowisk garażowych.
2
Powierzchnia hali naprawczej pojazdów samochodowych (maszyn) wynosi ........... m , w tym stanowisk kanałowych ..........
Stacja paliw o pojemności ............................. l, w tym etyliny ............................. l, oleju napędowego ............................. l,
czynna w godzinach .............................
Możliwość jednorazowego pomieszczenia w bazie: ............... pojazdów samochodowych, ............... maszyn.
Maksymalny promień rozjazdu:
- pojazdów samochodowych do .........................km,
- maszyn do
.........................km.
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………
Dane o właścicielu
(dyrektorze, kierowniku): Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
tel. służbowy ………………………………tel. domowy ………………………………
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………
Dane o innej
uprawnionej osobie:
Dyżur po godzinach
pracy pełni:
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
tel. służbowy ………………………………tel. domowy ………………………………
.....................................................................................................................................
(strażnik, dyspozytor, portier itp.)
Nr tel. ...........................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z powyższymi dotyczącymi rzeczy ruchomych (nieruchomości) oraz danymi osobowymi – ujętymi w sprawozdaniu
i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(na), iż
administratorem danych o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz danych osobowych zwartych w niniejszym sprawozdaniu jest Wojskowa Komenda
Uzupełnień w Malborku z siedzibą w Malborku dane te będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967r. o powszechnym obowiązku obrony
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2016r. poz.1534, z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz.1182
z późn. zm.). Dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe przetwarzane dla celów ewidencji wojskowej w trybie art. 212 i 223a ww.
ustawy z dnia 21 listopada 1967r. o powszechnym obowiązku Obrony Rzeczypospolitej Polskiej oraz rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 14
czerwca 2004r. w sprawie ewidencji wojskowej świadczeń na rzecz obrony (Dz. U. z 2004r. Nr 148, poz. 1556, z późn. zm.).
Oświadczam, że zostałem poinformowany(na) o prawie wglądu do danych i prawie do ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że dane
o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane przez WKU.
miejscowość...................................data ….......................................podpis.............................................
DZIAŁ 2. POJAZDY I MASZYNY:
Identyfikato
r według
Numer
rejestracyjny
Lp.
Marka
Typ/model
ITS
Jednostka
charakteryzująca
Rodzaj
Rok
produkcji
/ data
1-szej
rejestracji
Przeznaczenie
6
7
Liczba
(szt.)
dopuszcza
lna
ładowność
*)
Liczba
miejsc*)
(w tonach)
1
2
3
4
5
8
9
10
SAMOCHODY
1
Samochody osobowe:
0301
0301
0306
GKW
123S
GMB
124S
GSZ
125S
Opel
Vectra
2001
1
5
Opel
Vectra
2003
1
5
Toyota
Land Cruiser
2009
1
5
2
2
Autobusy
0402
0403
GTC
124S
GMB
125S
Autosan
H-9
1996
1
41
Volvo
R 100
2010
1
43
3
0601
0605101
GND
124S
GSZ
125S
GKW
124S
Samochody ciężarowe
2
Star
1142
1997
Przewóz ładunków
1
6t
Volvo
FL 12
2000
Przewóz paliw płynnych
1
12 m
Ciągniki siodłowe
1
4
0801
MAN
16.12
2001
1
Naczepy ciężarowe
5
1101
GSZ
124S
KRONE
27
2003
6
1302005
GKW
125S
3
SANOK
D-50
1997
3
3
8,8 t
3
29t
3
1
przewóz ładunków
1
Przyczepa ciężarowa
1
Przewóz mebli
1
4,5 t
MASZYNY
Koparki jednołyżkowe
1
KS-251
samochodowe
2
0,25m
K-406
kołowe
1
0,4m
3
3
Agregaty
prądotwórcze
a) -przyczepne
1
1
16 KW
b) przewoźne
Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.
Sprawozdanie sporządził:
..................................................................
(pieczęć)
(imię i nazwisko, nr telefonu)
..................................................................
2
.............................................................
właściciel (dyrektor - kierownik)
DZIAŁ 2. POJAZDY I MASZYNY:
Identyfikato
r według
Numer
rejestracyjny
Lp.
Marka
Typ/model
ITS
Jednostka
charakteryzująca
Rodzaj
Rok
produkcji
/ data
1-szej
rejestracji
Przeznaczenie
6
7
Liczba
(szt.)
dopuszcza
lna
ładowność
*)
Liczba
miejsc*)
(w tonach)
1
2
3
4
5
Sprężarki powietrza
8931
893192
8
9
2
a) przyczepne
1
6 atm.
1
3 atm.
b) przewoźne
893193
8928
Wózki transportowe
2
892885
a) widłowe spalinowe
1
1,5 t
892886
b)widłowe elektryczne
1
1,5 t
893398
Inne:
4
Zgrzewarka
2
Piła łańcuchowa
spalinowa
1
Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.
Sprawozdanie sporządził:
..................................................................
(pieczęć)
(imię i nazwisko, nr telefonu)
..................................................................
.............................................................
właściciel (dyrektor - kierownik)
10