WZÓR Miejscowość, data Nazwa i adres firmy Nazwa i adres

WZÓR
Miejscowość, data
Nazwa i adres firmy
Nazwa i adres instytucji
na potrzeby, której zaświadczenie jest wydawane
Firma………………., znajduje się pod
nadzorem organów Państwowej Inspekcji
Sanitarnej i na podstawie przedłożonych
dokumentów zaświadcza się, iż niżej
wymieniony
(wymienione)
produkt
(produkty) kosmetyczny (kosmetyczne)
wytworzony
(wytworzone)
przez
firmę…………został (zostały) zgłoszony
(zgłoszone) do Krajowego Systemu
Informowania
o
Kosmetykach
Wprowadzonych do Obrotu, zgodnie z
lokalnymi regulacjami prawnymi – ustawą
z dnia 30 marca 2001r o kosmetykach
(Dz. U. Nr 42, poz. 473z późn. zm.), która
wdraża przepisy Unii Europejskiej.
Ewentualne tłumaczenie na język obcy
(wnioskodawca jest zobowiązany do załączenia
tłumaczenia potwierdzonego przez tłumacza
przysięgłego)
Nazwa i numer referencyjny kosmetyku
Wyżej wymieniony (wymienione) produkt
(produkty) kosmetyczny (kosmetyczne)
znajduje (znajdują) się w obrocie na
terenie Rzeczpospolitej Polskiej.
Podpis wnioskodawcy
Pieczęć Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej,
Data, pieczęć i podpis
Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego
(lub osoby upoważnionej)