WNIOSEK o uznanie ojcostwa dziecka

Chełm, dnia …............................ r.
URZĄD MIASTA CHEŁM
Urząd Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o uznanie ojcostwa dziecka
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data, miejsce urodzenia
Stan cywilny
PESEL
Nr dokumentu tożsamości:
Data wydania:
Organ wydający:
Telefon kontaktowy
Miejsce zamieszkania lub adres
do korespondencji jeżeli jest
inny
Proszę o o przyjęcie oświadczenia o uznaniu ojcostwa
........................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia dziecka
urodzonego z matki .......................................................................................................
imię i nazwisko matki dziecka
...............................................................
czytelny podpis ojca dziecka
Potwierdzam złożenie wniosku przez wnioskodawcę w dniu ...........................................................
podpis osoby upoważnionej
fUSC 004-1 - obowiązuje od dnia 10.04.2015 r.
Strona 1 z 1