Zobowiązanie do spłaty zaległych należności
Transkrypt
Zobowiązanie do spłaty zaległych należności
innogy Polska S.A. adres do korespondencji: ul. Włodarzewska 68 02-384 Warszawa T +48 22 821 46 46 F +48 22 821 46 47 E [email protected] I www.innogy.pl I moje.innogy.pl Partner handlowy Konto umowy nr lokalu ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY ZALEGŁYCH NALEŻNOŚCI Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami Dane Klienta imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących) nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących) e-mail telefon ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy miejscowość PESEL lub NIP* Adres punktu poboru energii elektrycznej REGON* Adres zameldowania/adres siedziby firmy ulica, numer domu, lokalu kod pocztowy miejscowość Wykaz stanu zaległych należności z konta Klienta na dzień: Należność główna: złotych groszy słownie Odsetki ustawowe: złotych groszy słownie Łączna kwota należności: złotych groszy słownie Na dzień spłaty należności głównej naliczone zostaną ustawowe odsetki za zwłokę. Uznaję dług wobec firmy innogy Polska S.A. w wysokości Rata zł. Niniejszą kwotę zobowiązuję się spłacić wraz z odsetkami w następujących terminach: Kwota raty Termin płatności raty Należności bieżące nie objęte ww. harmonogramem zobowiązuję się regulować terminowo. Przyjmuję do wiadomości, iż brak wpłaty w wyznaczonym terminie lub wpłata raty w niepełnej wysokości powoduje natychmiastową wymagalność całości należności pozostałej do zapłaty oraz może spowodować wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej, a koszt wznowienia jej dostarczania ponosi Klient. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że brak regulowania należności może również spowodować wypowiedzenie Umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług przesyłowych. * Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. CZYTELNY PODPIS KLIENTA ................................. ................................. innogy Polska S.A. innogy Polska S.A. UWAGI Wersja z dnia 20160902 Adnotacje innogy Polska S.A. – dane wprowadzone do systemu data przez: imię i nazwisko Wersja z dnia 20160902 DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .