i. ii. iii. 0 0 mieszkańcy nieruchomości formularz obliczenie zużycia

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
FORMULARZ
OBLICZENIE ZUŻYCIA WODY
I.
PRZECIĘTNE NORMY ZUŻYCIA WODY NA JEDNEGO MIESZKAŃCA
RODZAJ INSTALACJI I MIESIECZNE ZUŻYCIE WODY (należy wybrać właściwy kwadrat)
1.
wodociąg bez ubikacji i łazienki (brak kanalizacji), pobór wody ze zdroju podwórzowego lub ulicznego – 0,9 m 3 na
mieszkańca
2.
wodociąg, ubikacja bez łazienki, budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego - 1,5 m 3 na mieszkańca
3.
wodociąg, ubikacja bez łazienki, budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej - 1,8 m 3 na mieszkańca
4.
5.
6.
7.
8.
9.
wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej wody, budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego –
2,1 m3 na mieszkańca
wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej wody, budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej - 2,7 m 3 na
mieszkańca
wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody (piecyk węglowy, gazowy - gaz z butli, elektryczny, bojler),
budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego – 2,4 m 3 na mieszkańca
wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody (piecyk węglowy, gazowy - gaz z butli, elektryczny, bojler),
budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej – 3,0 m3 na mieszkańca
wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni osiedlowej lub
blokowej), budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego – 4,2 m 3 na mieszkańca
wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni osiedlowej lub
blokowej), budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej – 5,4 m 3 na mieszkańca
Uwaga: przez wodociąg rozumiemy instalację służącą zaopatrywaniu w wodę oraz doprowadzaniu wody do miejsc odbioru
(np. ubikacja, łazienka, kuchnia).
II.
MIESZKAŃCY NIERUCHOMOŚCI
LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ
10.
osoba/osoby*
*niewłaściwe skreślić
III. ŁĄCZNE ZUŻYCIE WODY NA NIERUCHOMOŚCI
11.
Iloczyn zużycia wody na 1 osobę wskazany w części I niniejszego formularza i liczba osób zamieszkujących nieruchomość:
[m3/osoba] x
0
[osoba/osób*] =
*niewłaściwe skreślić
** wyliczone zużycie wody należy wpisać odpowiednio w części VI deklaracji
FORMULARZ DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI STRONA 1 z 1
0
[m3]**