KFS WNIOSEK

Krajowy
Fundusz
Szkoleniowy
Data wpływu do PUP w Zgierzu
Pieczęć firmowa Organizatora
Pozycja w rejestrze wniosków PUP
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2013 r. poz. 674
z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U z 2014 r., poz.639)
Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami (pola białe). Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być
parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie
dotyczy wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania
administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.).
DANE UPRAWNIONEGO PODMIOTU wypełnia Wnioskodawca
1. Pełna nazwa WNIOSKODAWCY (firma lub imię i nazwisko) - zgodnie z dokumentacją rejestracyjną - CEIDG, KRS, inne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO PRACODAWCY
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres siedziby WNIOSKODAWCY i dane kontaktowe
telefon:
faks:
e-mail:
3. Adres miejsca prowadzenia działalności przez WNIOSKODAWCĘ
(jeżeli jest taki sam jak adres siedziby wpisać jw.)
4. Adres do korespondencji (jeżeli jest taki sam jak adres siedziby jw.)
5. Forma prawna
(przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, osoba fizyczna
prowadząca działalność gospodarczą , jednostka samorządu terytorialnego itp.)
6. Podstawowy rodzaj działalności WNIOSKODAWCY (według Polskiej Klasyfikacji Działalności - PKD)
Kod PKD
Opis
7. Data rozpoczęcia działalności
8. NIP
9. REGON
8. Nr KRS (jeżeli został nadany)*
9. Nr identyfikacyjny gospodarstwa rolnego nadany przez
Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa**
10. Powierzchnia gospodarstwa rolnego**
(w hektarach przeliczeniowych)
* dotyczy spółek prawa handlowego, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji, zakładów opieki zdrowotnej
** dotyczy osób prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej
11. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy
(tj. do podpisania umowy zgodnie z dokumentacją rejestracyjną – CEIDG, KRS, inne)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
12. Liczba pracowników zatrudnionych u WNIOSKODAWCY
na dzień złożenia wniosku
13. Dane osoby wyznaczonej do kontaktu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon)
IMIĘ, NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
STANOWISKO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TEL.KONTAKTOWY ………………………………………………………………e-mail……………………………………………………………………….
Wysokość i Harmonogram Wsparcia:
(Działania do sfinansowania z udziałem KFS, o których mowa w art. 69 a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)
Tytuł ………………………………………………………………………………………………………………..………………
np. Kształcenie ustawiczne dla pracowników
Nazwa Firmy…………………………………………………………………………………………………………………….
Okres realizacji: ………………………………………………………………………………………………………..………..
Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego: ……………………………………..…………… zł
(słownie:………………………………………………………………………………………………………………….……….)
w tym:
- kwota wnioskowana z KFS: ………………….…zł (słownie…………………………………………….……...………..)
- kwota wkładu własnego: ……………………….zł (słownie……………………………………………..…………...…..)
Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego
Wyszczególnienie
Liczba
pracodawców
Liczba pracowników
razem
kobiety
Według rodzajów
wsparcia
Objęci wsparciem ogółem
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
Badania lekarskie i/lub psychologiczne
Według grup
wiekowych
Ubezpieczenie NNW
15-24 lata
X
X
X
25-34 lata
35-44 lata
X
X
X
X
X
X
45 lat i więcej
Uzasadnienie wniosku
(krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych
środków na sfinansowanie tych działań)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………...……….………….……………
….…………………………………………………………………..………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………
Data i podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
OŚWIADCZENIE
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego :” Kto składając zeznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1/ Jestem / nie jestem * beneficjentem pomocy publicznej,
2/ Spełniam/ nie spełniam * wszystkie warunki do udzielenia pomocy de minimis
w rozumieniu przepisów Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013 r.str.1 ),
3/ W bieżącym roku podatkowym oraz 2-ch poprzedzających latach podatkowych nie otrzymałem
/ otrzymałem * środki stanowiące pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej
pomocy.
4/ Zapoznałem/łam się z art. 69 a i 69 b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)
w sprawie finansowania ze środków Funduszu Pracy w formie KFS działań na rzecz
kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców (wyciąg z ustawy dot. art. 69 a i 69 b
w załączeniu).
………………………….
Imię i Nazwisko pracownika
Przyjmującego oświadczenie
*niepotrzebne skreślić
……………………….………….
podpis Pracodawcy
Załącznik do wniosku
o dofinansowanie kształcenia ustawicznego
Wyciąg z ustawy
Art. 69 a. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)
1. Środki Funduszu Pracy w formie KFS przeznacza się na finansowanie działań na
rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców.
2. Powiatowe urzędy pracy mogą przeznaczyć środki KFS na finansowanie działań
obejmujących:
1) kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy, na które składają się:
a) określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku
z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS,
b) kursy i studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą,
c) egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie
umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych,
d) badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym kształceniu,
e) ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym
kształceniem;
2) określanie zapotrzebowania na zawody na rynku pracy;
3) badanie efektywności wsparcia udzielonego ze środków KFS;
4) promocję KFS;
5) konsultacje i poradnictwo dla pracodawców w zakresie korzystania z KFS.
3. Działania finansowane ze środków KFS, o których mowa w ust. 2 pkt 2–5, mogą
być też realizowane przez ministra właściwego do spraw pracy lub wojewódzkie urzędy
pracy.
Art. 69 b. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)
1. Na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS
na sfinansowanie kosztów, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1, w wysokości 80% tych
kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego
uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż
300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.
2. Środki z KFS przyznane pracodawcy na sfinansowanie kosztów kształcenia
ustawicznego stanowią pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy
de minimis.
3. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty
kształcenia ustawicznego, umowę określającą prawa i obowiązki stron.
4. Pracownik, który nie ukończył kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków
KFS z powodu rozwiązania przez niego umowy o pracę lub rozwiązania z nim umowy
o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, jest
obowiązany do zwrotu pracodawcy poniesionych kosztów, na zasadach określonych
w umowie z pracodawcą, o której mowa w ust. 3.
5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, pracodawca zwraca staroście środki KFS
wydane na kształcenie ustawiczne pracownika, na zasadach określonych w umowie, o której
mowa w ust. 1.
6. Starosta może przeprowadzać kontrolę u pracodawcy w zakresie przestrzegania
postanowień umowy, o której mowa w ust. 1, wydatkowania środków KFS zgodnie
z przeznaczeniem,
właściwego
dokumentowania oraz
rozliczania otrzymanych
i wydatkowanych środków i w tym celu może żądać danych, dokumentów i udzielania
wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli. Do kontroli przeprowadzanej przez
starostę przepisy art. 111 stosuje się odpowiednio.
7. Minister właściwy do spraw pracy określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy
sposób i tryb przyznawania środków z KFS, w tym:
1) zakres informacji niezbędnych do sporządzenia wniosku o przyznanie środków z KFS,
2) elementy umowy, o której mowa w ust. 1
– mając na względzie prawidłowość wydatkowania środków, a także konieczność
zapewnienia zgodności udzielanej pomocy z warunkami dopuszczalności pomocy
de minimis.
Zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA PRACY I POLITYK SPOŁECZNEJ
z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu
Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014 r., poz. 639 )
Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków na finansowanie kosztów kształcenia
ustawicznego pracowników i pracodawcy składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy
właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności.
Załącznik do wniosku
o dofinansowanie kształcenia ustawicznego
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)
.......................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
1)
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z
dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego
rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia
takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w
sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej
Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia
………………………………………….......................................................................................
.......................................................................................................................................................
2)
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
2
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a)
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
tak
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym4)?
tak
nie
nie
nie dotyczy
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy
dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień
wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
tak
nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
tak
nie
na trudności w zakresie płynności finansowej?
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
2a)
Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z
dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne
(Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia
złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.
3)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,
poz. 1361, z późn. zm.).
5)
Dotyczy wyłącznie producentów.
3
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
tak
nie
Jeśli tak, to w jaki sposób?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
tak
nie
nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak
nie
nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie
nie dotyczy
4
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
4) w sektorze węglowym7)?
tak
nie
5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:
tak
nie
tak
nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w
zakresie drogowego transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu
tak
nie
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6)
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie
pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.
Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
5
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie
których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
informacje podstawowe
1
2
3a
3b
informacje szczegółowe
3c
3d
3e
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
4
5
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
6a
brutto
6b
Przeznaczenie
pomocy
7
1.
2.
3.
4.
5.
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.
6
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy
dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
...........................................................................................................................................
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:
…………………………………………………………………………………………...
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
…………………………………………………………………………………………...
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……………………………………………………………………………………….......
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………...
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________
__________________
imię i nazwisko
nr telefonu
_____________________
stanowisko służbowe
__________________
data i podpis