BLOCK ENTRY FORM - FORMULARZ REJESTRACYJNY

BLOCK ENTRY FORM - FORMULARZ REJESTRACYJNY
CENTRE NUMBER: PL095
Wnoszę o dokonanie rejestracji na egzamin (proszę zakreślid właściwy)
KET for Schools
KET
PET for Schools
PET
FCE for Schools
FCE
CAE
CPE
BEC Preliminary
BEC Vantage
BEC Higher
DATA EGZAMINU: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANE SZKOŁY/INSTYTUCJI REJESTRUJĄCEJ:
Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do procesu rejestracji na egzamin (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002 Nr 101, poz.
926 ze zmianami). Dane osobowe przekazuję dobrowolnie i mam wiedzę o tym, że mam prawo dostępu do ich treści i prawo do ich poprawiania, jak również potwierdzam, że są one zgodne ze stanem faktycznym.
Jednocześnie zgadzam się na przekazanie szkole/instytucji rejestrującej Confirmation of Entry i wyników egzaminu.
LP.
NAZWISKO
IMIĘ/IMIONA
DATA URODZENIA
NUMER TELEFONU
KOMÓRKOWEGO
E-MAIL
PODPIS KANDYDATA
1
2
3
4
5
6
7
8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pieczęd i podpis osoby zgłaszającej
Strona nr . . . . . . . . z . . . . . . . .