Do Spółdzielni Telekomunikacyjnej „WIST” w Łące 36

Do Spółdzielni Telekomunikacyjnej „WIST” w Łące 36

………..………, data …................
(Dane osoby składającej wniosek)
(Dane wymagane do wystawiania faktur)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Imię i Nazwisko)
(Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Adres Zamieszkania)
(Adres Zamieszkania / Siedziba Firmy)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Numer Telefonu Stacjonarnego)
(Numer Telefonu)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Numer Telefonu Komórkowego)
1
(Numer NIP)
Do Spółdzielni Telekomunikacyjnej „WIST” w Łące
36-004 Łąka 175
Zwracam się z prośbą o zainstalowanie Telewizji Cyfrowej WIST TV:
[
] Pakiet STARTOWY - abonament - 19,18 zł
[
] Pakiet PODSTAWOWY OPTIMA - abonament - 43,00 zł
[
] Pakiet PODSTAWOWY MAX - abonament - 49,00 zł
[
] Pakiet PODSTAWOWY MAX HD - abonament - 59,00 zł
[
] Pakiet PODSTAWOWY OPTIMA HBO PLUS - abonament - 63,00 zł
[
] Pakiet HBO** - abonament – 20,00 zł
[
] Pakiet CANAL+ SELECT (umowa na 12 m-cy)**** - abonament – 36,00 zł
[
] Pakiet CANAL+ SELECT (umowa na czas nieokreślony)**** - abonament – 43,00 zł
[
] Pakiet CANAL+ PRESTIGE (umowa na 12 m-cy)**** - abonament – 43,00 zł
[
] Pakiet CANAL+ PRESTIGE (umowa na czas nieokreślony)**** - abonament – 49,00 zł
[
] Pakiet Republika*** - abonament – 5,00 zł
Tabela Opłat:
Opłata brutto
dla członków
Spółdzielni
Opłata brutto dla
pozostałych
abonentów
Instalacja Telewizji Cyfrowej WIST TV z aktywnym łączem internetowym ADSL
151,23 zł
201,65 zł
Instalacja Telewizji Cyfrowej WIST TV z aktywną linią telefoniczną
201,65 zł
252,05 zł
Druga instalacja w tym samym budynku Telewizji Cyfrowej WIST TV z aktywną linią
telefoniczną
151,23 zł
-
Instalacja Telewizji Cyfrowej WIST TV wraz z łączem internetowym ADSL
282,30 zł
351,05 zł
Instalacja Telewizji Cyfrowej WIST TV wraz z łączem internetowym ADSL i telefonem
322,63 zł
412,55 zł
Instalacja Telewizji Cyfrowej WIST TV wraz z telefonem
252,05 zł
-
Typ
instalacji
Opłaty za aktywacje usługi
Inne usługi:
[
] Multiroom
[
] Multiscreen WIST TV (usługa dostępna po wykupieniu dowolnego pakietu PODSTAWOWEGO tj. PODSTAWOWY Optima,
PODSTAWOWY MAX, PODSTAWOWY MAX HD, PODSTAWOWY Optima HBO PLUS)
[
] nPVR …...............................................................................................
[ ] Konfiguracja routera bezprzewodowego Wi-Fi z usługą NAT (instalacja do dwóch punktów, kolejne punkty zgodnie z
cennikiem. Koszt instalacji 125,00 zł, abonament 5,04 zł).
Opłaty w/w są cenami brutto
1 wymagane w przypadku działalności gospodarczej
** dostępny z pakietem PODSTAWOWYM Optima lub z pakietem PODSTAWOWYM MAX albo też z pakietem PODSTAWOWYM MAX HD
*** dostępny po wykupieniu pakietu STARTOWEGO lub dowolnego pakietu PODSTAWOWEGO
**** dostępny po wykupieniu dowolnego pakietu PODSTAWOWEGO
1
Poz.
PKWiU
Wyszczególnienie
1
2
3
Pakiet STARTOWY (TVP1, TVP2, TVP Info, TVP Rzeszów, Polsat, TVN, TVN7, TVN24, TV4, TVP Historia, TVP Polonia, TV Trwam,
TVP Kultura, POLSAT News 2, TVN 24 Biznes i Świat, ZOOMTV, Telewizja WP, Nova TV, METRO, TTV, HGTV, TV Puls, TVP ABC,
1
61.10.5
CARTOON NETWORK, FOKUS TV, TVR, TVP Sport, Super Polsat, TVN Turbo, TVP Seriale, TVN Style, Polsat2, Viva Polska, Eska
TV, 4FUN.TV, Nuta.tv, Power TV, TVS, ITV, Polo TV, VOX Music TV, ATM Rozrywka, PULS 2, TV6, Mango 24)
Pakiet PODSTAWOWY Optima (TVP1, TVP2, TVP Info, TVP Rzeszów, Polsat, TVN, TVN7, Polsat News, TVN24, TV4, TVP
Historia, TVP Polonia,TV Trwam, TVP Kultura, POLSAT News 2, TVN 24 Biznes i Świat, ZOOMTV, Telewizja WP, Nova TV, METRO,
TTV, HGTV, TV Puls, Disney Channel, Disney XD, Nick Jr., TVP ABC, Baby.tv, JimJam, Da Vinci Learning, Nickeloden, CARTOON
NETWORK, Discovery Channel, DTX, Discovery Science, TLC, Investigation Discovery, Polsat Viasat Explore, Polsat Viasat History,
Animal Planet, Discovery Life, FOKUS TV, TVR, National Georgraphic, National Georgraphic Wild, Eleven, Eleven Sports, Polsat
Sport, Polsat Sport Extra, SportKlub, Eurosport, Eurosport2, Super Polsat, TVN Turbo, Extreme Sports Channel, Comedy Central,
2
61.10.5
Kino Polska, TVP Seriale, FOX Comedy, FilmBox, 13 Ulica, Universal Channel, Polsat Film, CBS Europa, CBS Action, CBS Reality,
TVN Style, Polsat Cafe, Polsat Play, Polsat2, Viva Polska, Eska TV, 4FUN.TV, 4FUN GOLD HITS, Nuta.tv, Power TV, TVS, ITV,
Deutsche Welle, Polo TV, VOX Music TV, ATM Rozrywka, PULS 2, TV6, Mango 24, TVP 1 HD, TVP 2 HD, Polsat HD, TVN HD, TVN
7 HD, TV 4 HD, Polsat News HD, TV Puls HD, PULS 2 HD, Polsat Film HD, TVN Style HD, Polsat Viasat Explorer HD, Polsat Viasat
History HD, Polsat Cafe HD, Polsat Play HD, Polsat 2 HD, FOKUS TV HD, TVN Turbo HD, TVP Sport HD, Comedy Central HD,
ESKA TV HD, Stars.TV HD, ZOOMTV HD, Telewizja WP HD, Nuta.tv HD, Power TV HD, Nova TV HD, METRO HD, TVR HD)*
Pakiet PODSTAWOWY MAX (TVP1, TVP2, TVP Info, TVP Rzeszów, Polsat, TVN, TVN7, Polsat News, TVN24, TV4, TVP Historia,
TVP Polonia, TV Trwam, TVP Kultura, POLSAT News 2, TVN 24 Biznes i Świat, ZOOMTV, Telewizja WP, Nova TV, METRO, HGTV,
TV Puls, Disney Channel, Disney XD, Nick Jr., TVP ABC, Baby.tv, JimJam, Da Vinci Learning, Nickeloden, CARTOON NETWORK,
Top Kids, CBeebies, BBC Earth, Discovery Channel, DTX, Discovery Science, TLC, Investigation Discovery, Polsat Viasat Explore,
Polsat Viasat History, Discovery Historia, HISTORY, Polsat Viasat Nature, Discovery Life, Animal Planet, FOKUS TV, TVR, National
Georgraphic, National Georgraphic Wild, Adventure, Eleven, Eleven Sports, Polsat Sport, Polsat Sport Extra, Polsat Sport News,
Super Polsat, SportKlub, Eurosport, Eurosport2, TVN Turbo, Extreme Sports Channel, Comedy Central, Kino Polska, TVP Seriale,
3
61.10.5
FOX, FOX Comedy, FilmBox, 13 Ulica, Universal Channel, Polsat Film, CBS Europa, CBS Action, CBS Reality, Polsat Romans, BBC
Brit, TVN Style, Polsat Cafe, Polsat Play, Polsat2, Travel Chanel, BBC Lifestyle, Viva Polska, Eska TV, 4FUN.TV, 4FUN GOLD HITS,
Nuta.tv, Power TV, TVS, Polo TV, VOX Music TV, PULS 2, TV6, Mango 24, TVP 1 HD, TVP 2 HD, Polsat HD, TVN HD, TVN 7 HD,
TV 4 HD, Polsat News HD, TV Puls HD, PULS 2 HD, Polsat Film HD, TVN Style HD, Polsat Viasat Explorer HD, Polsat Viasat History
HD, Polsat Cafe HD, Polsat Play HD, Polsat 2 HD, FOKUS TV HD, TVN Turbo HD, TVP Sport HD, Comedy Central HD, ESKA TV
HD, Stars.TV HD, ZOOMTV HD, Telewizja WP HD, Nuta.tv HD, Power TV HD, Nova TV HD, METRO HD, TVR HD, Top Kids HD,
Adventure HD)*
Pakiet PODSTAWOWY MAX HD (TVP1, TVP2, TVP Info, TVP Rzeszów, Polsat, TVN, TVN7, Polsat News, TVN24, TV4, TVP
Historia, TVP Polonia, TV Trwam, TVP Kultura, POLSAT News 2, TVN 24 Biznes i Świat, ZOOMTV, Telewizja WP, Nova TV,
METRO, HGTV, TV Puls, Disney Channel, Disney XD, Nick Jr., TVP ABC, Baby.tv, JimJam, Da Vinci Learning, Nickeloden,
CARTOON NETWORK, Top Kids, CBeebies, BBC Earth, Discovery Channel, DTX, Discovery Science, TLC, Investigation Discovery,
Polsat Viasat Explore, Polsat Viasat History, Discovery Historia, HISTORY, Polsat Viasat Nature, Animal Planet, Discovery Life,
FOKUS TV, TVR, National Georgraphic, National Georgraphic Wild, Adventure, Eleven, Eleven Sports, Polsat Sport, Polsat Sport
Extra, SportKlub, Eurosport, Eurosport2, Super Polsat, TVN Turbo, Extreme Sports Channel, Comedy Central, Kino Polska, TVP
Seriale, FOX, FOX Comedy, FilmBox, 13 Ulica, Universal Channel, Polsat Film, CBS Europa, CBS Action, CBS Reality, Polsat
4
61.10.5 Romans, BBC Brit, TVN Style, Polsat Cafe, Polsat Play, Polsat2, Travel Chanel, BBC Lifestyle, Viva Polska, Eska TV, 4FUN.TV,
4FUN GOLD HITS, Nuta.tv, Power TV, TVS, Polo TV, VOX Music TV, PULS 2, TV6, Mango 24, TVP 1 HD, TVP 2 HD, Polsat HD,
TVN HD, TVN 7 HD, TV 4 HD, Polsat News HD, TV Puls HD, PULS 2 HD, TVN Style HD, Animal Planet HD, Viasat History HD
Viasat Nature HD, Polsat Viasat Explorer HD, Polsat Viasat History HD, HISTORY HD, Discovery HD, DTX HD, Discovery Science
HD, National Georgraphic HD, National Georgraphic Wild HD, TLC HD, Investigations Discovery HD, FOKUS TV HD, Polsat Sport
HD, Polsat Sport Extra HD, TVP Sport HD, Eurosport HD, Eurosport 2 HD, TVN Turbo HD, FOX HD, FOX Comedy HD, Comedy
Central HD, FilmBox Extra HD, Polsat Film HD, Polsat Cafe HD, Polsat Play HD, Polsat 2 HD, BBC HD, Travel Channel HD, FilmBox
Premium, FilmBox Family, Food Network HD, ESKA TV HD, Stars.TV, HD ZOOMTV HD, Telewizja WP HD, Nuta.tv HD, Power TV
HD, Nova TV HD, METRO HD, TVR HD, Top Kids HD, Adventure HD)
Pakiet PODSTAWOWY OPTIMA HBO PLUS (TVP1, TVP2, TVP Info, TVP Rzeszów, Polsat, TVN, TVN7, Polsat News, TVN24, TV4,
TVP Historia, TVP Polonia,TV Trwam, TVP Kultura, POLSAT News 2, TVN 24 Biznes i Świat, ZOOMTV, Telewizja WP, Nova TV,
METRO, TTV, HGTV, TV Puls, Disney Channel, Disney XD, Nick Jr., TVP ABC, Baby.tv, JimJam, Da Vinci Learning, Nickeloden,
CARTOON NETWORK, Discovery Channel, DTX, Discovery Science, TLC, Investigation Discovery, Polsat Viasat Explore, Polsat
Viasat History, Animal Planet, Discovery Life, FOKUS TV, TVR, National Georgraphic, National Georgraphic Wild, Eleven, Eleven
Sports, Polsat Sport, Polsat Sport Extra, SportKlub, Eurosport, Eurosport2, Super Polsat, TVN Turbo, Extreme Sports Channel, HBO,
5
61.10.5 HBO2, HBO3, Comedy Central, Kino Polska, TVP Seriale, FOX Comedy, FilmBox, 13 Ulica, Universal Channel, Polsat Film, CBS
Europa, CBS Action, CBS Reality, TVN Style, Polsat Cafe, Polsat Play, Polsat2, Viva Polska, Eska TV, 4FUN.TV, 4FUN GOLD HITS,
Nuta.tv, Power TV, TVS, ITV, Deutsche Welle, Polo TV, VOX Music TV, ATM Rozrywka, PULS 2, TV6, Mango 24, TVP 1 HD, TVP 2
HD, Polsat HD, TVN HD, TVN 7 HD, TV 4 HD, Polsat News HD, TV Puls HD, PULS 2 HD, Polsat Film HD, TVN Style HD, Polsat
Viasat Explorer HD, Polsat Viasat History HD, Polsat Cafe HD, Polsat Play HD, Polsat 2 HD, FOKUS TV HD, TVN Turbo HD, TVP
Sport HD, Comedy Central HD, ESKA TV HD, Stars.TV HD, ZOOMTV HD, Telewizja WP HD, Nuta.tv HD, Power TV HD, Nova TV
HD, METRO HD, TVR HD)*
6
61.10.5 Pakiet HBO (HBO, HBO2, HBO3)**
Pakiet CANAL+ SELECT (CANAL+, CANAL+ 1, CANAL+ Film, CANAL+ Family, CANAL+ Sport, CANAL+ Sport 2 – umowa na 12
7
61.10.5
m-cy)****
Pakiet CANAL+ SELECT (CANAL+, CANAL+ 1, CANAL+ Film, CANAL+ Family, CANAL+ Sport, CANAL+ Sport 2 – umowa na czas
8
61.10.5
nieokreślony)****
Pakiet CANAL+ PRESTIGE (CANAL+, CANAL+ 1, CANAL+ Film, CANAL+ Seriale, CANAL+ Family, CANAL+DISCOVERY,
9
61.10.5
CANAL+ Sport, CANAL+ Sport 2 – umowa na 12 m-cy)****
Pakiet CANAL+ PRESTIGE (CANAL+, CANAL+ 1, CANAL+ Film, CANAL+ Seriale, CANAL+ Family, CANAL+DISCOVERY,
10
61.10.5
CANAL+ Sport, CANAL+ Sport 2 – umowa na czas nieokreślony)****
11
61.10.5 Pakiet Republika (TV Republika)***
* dodatkowe kanały HD uwarunkowane parametrami technicznymi
** dostępny z pakietem PODSTAWOWYM Optima lub z pakietem PODSTAWOWYM MAX albo też z pakietem PODSTAWOWYM MAX HD
*** dostępny po wykupieniu pakietu STARTOWEGO lub dowolnego pakietu PODSTAWOWEGO
**** dostępny po wykupieniu dowolnego pakietu PODSTAWOWEGO
Cena
netto
[zł]
4
Kwota
VAT
[zł]
5
Cena
brutto
[zł]
6
17,76
1,42
19,18
39,82
3,18
43,00
45,37
3,63
49,00
54,63
4,37
59,00
58,33
4,67
63,00
18,52
1,48
20,00
33,33
2,67
36,00
39,82
3,18
43,00
39,82
3,18
43,00
45,37
3,63
49,00
4,63
0,37
5,00
Uwaga !
1) Pakiety w jakości HD dostępne w wybranych lokalizacjach.
2) Pakiet CANAL+ SELECT i Pakiet CANAL+ PRESTIGE dostępne w jakości HD po wykupieniu pakietu PODSTAWOWEGO MAX HD.
3) Usługa Multiroom umożliwia (za pomocą drugiego dekodera) dostęp do tego samego pakietu programów jaki jest dostarczany Abonamentowi na
podstawie podpisanej Umowy. Usługa nie dotyczy pakietów dodatkowych. Dostępna w zależności od możliwości technicznych.
…………………………
(Podpis osoby składającej wniosek)
2