docFORMULARZ OFERTOWY 1. Odpowiadając na zaproszenie
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ OFERTOWY 1. Odpowiadając na zaproszenie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 1 do Zapytania ofertowego ……………………………………………………. …………………………………………………… /nazwisko i imię, adres Wykonawcy/ Tel…………………………………………….. I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach 26-900 Kozienice ul. Warszawska 19 FORMULARZ OFERTOWY 1. Odpowiadając na zaproszenie dotyczące składania ofert na świadczenie usług edukacyjnych oferuję wykonanie zamówienia w ramach projektu „Gruntowne wykształcenie – atrakcyjna praca” zadanie nr………… w I Liceum Ogólnokształcącym im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach, Warszawska 19. 2. Proponowana stawka za 1 godz. zajęć pozalekcyjnych ……………. zł brutto (słownie złotych: ……………………………………………………….… ). 3. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zrealizuję zamówienie w terminie wskazanym przez zamawiającego. 4. Oświadczam, że spełniam wszelkie wymagane warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a w przypadku wybrania mojej oferty zobowiązuje się dostarczyć poświadczone za zgodność z oryginałem dokumenty poświadczające wykształcenie i inne wskazane z zapytaniu ofertowym w terminie do 30.09.2011r. 5. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję wszystkie warunki określone w zapytaniu ofertowym oraz jestem w stanie wykonać zamówienie zgodnie z wymaganymi warunkami. 6. Oferowana przeze mnie cena oferty obejmuje wszystkie koszty niezbędne do realizacji przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w zapytaniu (w tym ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, podatek dochodowy). 7. Podpiszę umowę o udzielenie zamówienia w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego. …………………………………………………….. ……………………………………………… Miejscowość, data I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach asystent koordynatora, s. nr 16 I piętro Tel/Fax. 48 – 614 26 08 www.lo-kozienice.edu.pl podpis Oferenta Biuro Projektu: koordynator projektu, sekretariat (parter ) ul. Warszawska 19 26-900 Kozienice e-mail: [email protected] Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 1 do Oferty KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Nazwisko: ……………………………………………. Nazwisko rodowe …………………………………………… Imiona: 1 ………………………….…………………… ………… 2………………………………. …………………………… Nr PESEL ……………………………... Nr NIP ..……………………………… Obywatelstwo ………………………… Imię ojca ……………………………………………. Imię matki ……………..…………………………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………… Data urodzenia …………………..………………………… Miejsce zameldowania/zamieszkania …………………………. Gmina/dzielnica …………………………… Ulica ……………………………………………..…… Nr budynku ………………….… Nr lokalu ………….…………. Kod pocztowy ……………………… Miejscowość ……….…………………………… Odział NFZ …….………… Adres do korespondencji …………………………………………….……………………………………………………… Nr telefonu …………………………………………. E-mail ………………….……………………………………………… Nazwa banku ………………………… Nr rachunku bankowego …………….……………………………………. Oświadczam, że jestem zatrudnion-a/-y na umowę o pracę TAK/NIE na czas nieokreślony/określony Nazwa zakładu pracy …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………… 2. Oświadczam, że moje wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia u innego pracodawcy przekracza wynagrodzenie minimalne i jest objęte składkami na ubezpieczenia społeczne TAK/NIE 3. Oświadczam, że jestem uczniem/studentem do 26 roku życia TAK/NIE 4. Oświadczam, że mam ustalone prawo do emerytury, renty TAK/NIE Oświadczam, że dane zawarte są zgodne ze stanem faktycznym oraz Dowodem Osobistym seria ………………. numer …………. wydanym przez …………………………………………..…………………… Miejscowość i data podpis Zleceniobiorcy…………………………………………………………………………. Urząd Skarbowy ……………………………………………..………………………………………………………………… I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach asystent koordynatora, s. nr 16 I piętro Tel/Fax. 48 – 614 26 08 www.lo-kozienice.edu.pl Biuro Projektu: koordynator projektu, sekretariat (parter ) ul. Warszawska 19 26-900 Kozienice e-mail: [email protected] Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Oferty DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany, potwierdzam dane zawarte w moim życiorysie zawodowym i wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Gruntowne wykształcenie-atrakcyjna praca”, który jest realizowany przez I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach i finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. „Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług świadczonych w systemie oświaty”, Poddziałanie 9.1.2. „Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych”. Ponadto deklaruję gotowość do pełnienia obowiązków związanych z powierzoną mi funkcją zgodnie z zakresem i w czasie przewidzianym w projekcie, tj. od dnia …………. 20…..…. r. do dnia …………….. 20..….r. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach na potrzeby rekrutacji, monitoringu, ewaluacji, kontroli i promocji projektu „Gruntowne wykształcenieatrakcyjna praca”. Imię…………………………………………… Nazwisko………………………………….. Podpis……………………………………… Data…………………………………………. I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach asystent koordynatora, s. nr 16 I piętro Tel/Fax. 48 – 614 26 08 www.lo-kozienice.edu.pl Biuro Projektu: koordynator projektu, sekretariat (parter ) ul. Warszawska 19 26-900 Kozienice e-mail: [email protected] Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 3 do Oferty Miejscowość……………………...., data………………. ……………………………………………………………………. (Imię i nazwisko) ………………………………….. …………………………..…. (adres) Oświadczenie 1. Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. 2. Oświadczam , że zapoznałem/am się z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn. ………………….………………………... Podpis (odręczny) I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach asystent koordynatora, s. nr 16 I piętro Tel/Fax. 48 – 614 26 08 www.lo-kozienice.edu.pl Biuro Projektu: koordynator projektu, sekretariat (parter ) ul. Warszawska 19 26-900 Kozienice e-mail: [email protected]
