nr 1/2009 (67) PDF

Słuch
K W A R TA L N I K I N F O R M A C Y J N O - P O P U L A R N O - N A U K O W Y D L A L E K A R Z Y
ISSN 1232-8634 Wydawca: GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o.
Z cyklu: Deontologia w medycynie
MARZEC Nr 1/2009 (67)
SPIS TREŚCI
Prof. zw. dr hab. n. med. Bożydar Latkowski
1 Prof. zw. dr n. med.
Bożydar Latkowski
Godność chorego tak często
gubiona w oszalałym tempie
codziennych dni!
Godność chorego
tak często gubiona
w oszalałym tempie
codziennych dni!
3 Dr med. Marcin Szymański
Możliwości i trudności
terapeutyczne u chorych
z otosklerozą
8 Mgr inż. Tomasz Poremski
Nowości na rynku aparatów
słuchowych, cz. I
9 CIEKAWE INFORMACJE
„W medycynie możliwe jest wszystko,
nawet to, co wydaje się niemożliwe”
(-) J.B. Latkowski
Co trzeci Polak ma problemy
ze słuchem
Diabetycy są podwójnie podatni
na utratę słuchu
Musimy więcej wiedzieć
o funkcjonowaniu osób
z niedosłuchem
11 ABC AUDIOPROTETYKA
Zaopatrzenie w aparaty
słuchowe
Przepisanie aparatu słuchowego
REDAKCJA
dr Bogdan Hoffmann
mgr Grzegorz Lorens
Konsultant medyczny:
prof. zw. dr hab. n. med.
Bożydar Latkowski
Sekretarz redakcji:
Katarzyna Trzpil
Siedziba:
90-146 Łódź
ul. Narutowicza 130
tel. (0-42) 616 26 70
fax. (0-42) 616 26 51
e-mail: [email protected]
www.geers.pl
Redakcja pozwala na przedruki materiałów
pod warunkiem podania źródła
Nakład 7000 egz.
DTP i druk: 101 studio DTP - Firma Tęgi
www.101studio.com.pl
M
ogę o dramacie i godności chorego mówić szczególnie teraz,
z właściwego dystansu, a więc po nabyciu niezbędnego doświadczenia życiowego i zawodowego, kiedy moja ziemska
przygoda już dawno osiągnęła apogeum i zbliża się nieuchronnie do rozpłynięcia w przestrzeni czasu.
Mogę zatem przypomnieć o bezwzględnych niemal brutalnych prawach ekonomicznych współczesnego świata, które najczęściej są obojętne wobec podstawowych kanonów etyki i deontologii, wobec lekceważenia godności chorego, czego przykładem są kontrasty między hasłami
a rzeczywistą opieką wynikającą z obowiązków państwa w XXI wieku.
I tak w hospicjum, które uważam za sanktuarium dramatu i powagi,
łagodzenie dolegliwości człowieka jest niezaprzeczalnym obowiązkiem
lekarza. Wybór winien być zawsze jednoznaczny – przynieść ulgę w dolegliwościach fizycznych, ale także podtrzymywać chorego psychicznie.
Jest to trudne, czasem bardzo trudne. Należy oczywiście robić wszystko,
dosłownie wszystko, z podawaniem różnych leków, aby uśmierzyć ból
i przynieść ulgę. Czasem w stanach terminalnych słyszy się tak: Kolego,
w razie bólu proszę podać morfinę. Nie, to nie jest dobre polecenie. Lek
przeciw bólowy należy podać jeszcze przed wystąpieniem bólu. Jest to
niezbędna umiejętność postępowania, wymagająca od lekarza dużego
doświadczenia, wiedzy zawodowej, ludzkiego spojrzenia i odporności
wobec dramatu odchodzenia.
Z nieuchronności śmierci zdaje sobie sprawę każdy logicznie myślący
człowiek, niezależnie od zapatrywań teologicznych czy świeckich, ale
też każdy człowiek stara się tę świadomość tłumić, co jest naturalnym
odruchem obronnym. Odejście z tego świata winno być należycie godne,
godne w rozumieniu tradycji kulturowych i cywilizacyjnych społeczeństwa,
w którym żyjemy.
Słuch
Nie zawsze można to pogodzić – bo nie zawsze można odejść w otoczeniu swych bliskich. Nie pozwalają na
to warunki ekonomiczne, w tym mieszkaniowe, i oszalałe
tempo codziennych dni. Dzisiaj najczęściej odchodzi się
z naruszeniem godności chorego, za parawanem na
wieloosobowej sali, wśród głośnych rozmów kolegów,
kiedy tylko czasem ktoś odchyli zasłonkę, aby sprawdzić
… czy to już, niekiedy w separatce, gdzie rzadko kiedy
ktoś poprawi głowę i zwilży spieczone wargi lub zmieni
podkład, albo za parawanem na korytarzu, także wbrew
godności chorego, często wśród śmiechów kręcących
się tam osób, a zawsze przy akompaniamencie telefonów w dyżurce pielęgniarek. I dlatego
hospicja, które nazwałem przystanią
dla strudzonych wędrowców, są próbą
stworzenia takich bardziej humanitarnych warunków tego odchodzenia.
Pierwszym, który zdaje sobie sprawę
z tego „odchodzenia”, jest na ogół
lekarz i od jego kultury, od jego wrażliwości zależy, jak potoczą się dalsze
losy człowieka, którego dni dobiegają
kresu.
Przed setkami lat spartańska filozofia, w ucieczce przed odpowiedzialnością i przed własnym sumieniem, „wymyśliła” brutalny koniec nad
przepaścią. To nie bohaterstwo jak
pod Termopilami, a tchórzostwo przed
odpowiedzialnością za losy ludzi chorych, niesprawnych czy starych stworzyło tę przerażającą i okrutną eutanazję usankcjonowaną po raz pierwszy prawnie w dziejach ludzkości. Ale
nawet gdyby to było wypicie mocnej herbaty z wilczej
jagody czy naparstnicy, też byłoby to zabójstwo, tyle
że mniej przerażająco okrutne niż strącenie w przepaść
żywego jeszcze chorego, niesprawnego, a także tylko
starego, niepotrzebnego już człowieka.
Powikłane życie – wstydliwe upokorzenie, kiedy po
rozległej operacji onkologicznej w obrębie jamy brzusznej musi być wykonana przetoka odbytnicza i już do końca życia trzeba chodzić z plastikowym workiem – poplamione prześcieradło, poplamiona pidżama, poplamiona
koszula, kiedy po operacjach ginekologicznych czy prostaty występuje nietrzymanie moczu i ciągle towarzyszy
2
człowiekowi, mimo pampersów, ta nieprzyjemna woń,
gdziekolwiek by się nie znalazł, kiedy po usunięciu krtani
występuje trudność werbalnego porozumienia się z otoczeniem, w tym z najbliższymi, kiedy brak parcia stwarza
kłopoty z wypróżnieniem, a także z jakąkolwiek czynnością wymagającą wysiłku nawet takiego jak podniesienie
wiadra z wodą czy konewki przy podlewaniu ogródka.
Chorzy po usunięciu krtani wymagają szczególnej opieki, aby rurka tracheotomijna nie zatkała się „czopem”
z wydzieliny grożąc uduszeniem oraz aby chory nie
oparzył ust podczas picia gorącej zupy lub herbaty ponieważ jest pozbawiony możliwości „wciągania” razem
z płynem powietrza, które chłodzi. To
także deontologia – służebna rola nad
potrzebującymi pomocy.
Na koniec chcę przypomnieć, że
jeżeli są na świecie rzeczy zbliżone do
świętości, to są nimi dramat i godność
chorego. I przed tymi problemami
winniśmy częściej pochylać głowę w
pokorze i w zadumie nad niedoskonałością życia – pamiętając, zawsze pamiętając, że medycyna jest pasmem
wielu wspaniałych zwycięstw, ale jest
także pasmem nieuniknionych klęsk,
które dotyczą każdego człowieka,
każdego biologicznego istnienia. Czy
klęsk? Dla jednych klęsk, dla innych
spotkaniem z wiecznością.
Lecząc chorych stajemy często
Foto: PhotoDisc Vol. 15
między Scyllą a Charybdą ważnych,
nieraz bardzo ważnych, dramatycznych decyzji, które
trzeba podejmować w spokoju, z cierpliwością i dużą
wyrozumiałością, ale także ze skłonnością do wybaczania – do wybaczania wielu złych, zafałszowanych opinii
o naszej pracy lekarskiej.
Można zapytać. No dobrze, ale gdzie tu jest humanizm, deontologia, medycyna czy godność chorego?
To wszystko, to taka wielka moja osobista mieszanina
medycyny z deontologią, schowana symbolicznie po lewej stronie w takiej pompce, która wspomagana u mnie
rozrusznikiem już prawie 80 lat przewozi pomyślnie hemoglobinę do komórek, zawsze podkreślając znaczenie
godności chorego we współczesnym świecie.
Rok założenia 1951
Dr med. Marcin Szymański
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie
Możliwości i trudności
terapeutyczne u chorych
z otosklerozą
O
toskleroza jest chorobą kości skroniowej polegającą na ogniskowej przebudowie kości z usztywnieniem strzemiączka w okienku owalnym. Objawia
się postępującym niedosłuchem i uporczywymi szumami
usznymi. Niedosłuch najczęściej jest obustronny, ale niesymetryczny. Choroba ma przebieg wieloletni i może doprowadzić do głębokiego niedosłuchu lub głuchoty. Szumy
uszne występują u około 80% chorych. Błona bębenkowa
jest zbudowana prawidłowo, a przy wnikliwym badaniu
można u części pacjentów dostrzec przeświecające przez
błonę różowe zabarwienie wzgórka (tzw. objaw Schwartzego). Próby stroikowe potwierdzają najczęściej niedosłuch o charakterze przewodzeniowym. Audiometria to-
nalna w czasie rozpoznania wykazuje niedosłuch typu
przewodzeniowego u około 80%, niedosłuch mieszany
u około 15% i odbiorczy u 5% chorych. W początkowych
fazach choroby obserwuje się krzywe progowe na poziomie ok. 40 dB wznoszące się w częstotliwościach wysokich, z zachowaną rezerwą ślimakową. Charakterystyczny
dla otosklerozy jest tzw. załamek Carharta, tj. obniżenie
progu słuchu o około 10-20 dB w częstotliwości 2 kHz
(Rycina 1).
Rycina 1. Typowy audiogram tonalny chorego z otosklerozą.
Obustronny niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany
z załamkiem Carharta na częstotliwości 2 kHz.
3
Słuch
W miarę postępu choroby może dochodzić do uszkodzenia ucha wewnętrznego. Krzywe progowe układają
się wtedy poziomo lub opadają w częstotliwościach wysokich a przewodnictwo kostne (PK) pogarsza się. Audiometria mowy charakteryzuje się prawidłowym stopniem dyskryminacji (discrimination score) w niedosłuchu
przewodzeniowym. W niedosłuchu mieszanym lub czuciowo-nerwowym w otosklerozie wskaźnik ten jest zwy-
kle lepszy niż w podobnym niedosłuchu z innego powodu. Audiometria impedancyjna w otosklerozie wykazuje
prawidłowy tympanogram i brak lub patologiczny odruch
z mięśnia strzemiączkowego (Rycina 2). We wczesnej
fazie otosklerozy występuje często charakterystyczny
zapis odruchu z mięśnia strzemiączkowego tzw. objaw
włączenia-wyłączenia (ang. on-off syndrom). Tłumaczy
się go częściowym usztywnieniem strzemiączka.
Rycina 2. Audiometria impedancyjna
w otosklerozie. Prawidłowy tympanogram. Brak odruchów strzemiączkowych.
Badania obrazowe nie są rutynowo stosowane w rozpoznaniu otosklerozy, jednak tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
umożliwia uwidocznienie ognisk rozrzedzonej kości w okienku owalnym
lub ognisk wokół ślimaka w otosklerozie ślimakowej. Dzięki tomografii
komputerowej możemy także rozpoznać inne niż otoskleroza przyczyny
niedosłuchu przewodzeniowego.
Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania jest stwierdzenie unieruchomienia strzemiączka i obecności mas otosklerotycznych podczas
eksploracji ucha środkowego.
Otoskleroza występuje około dwa razy częściej u kobiet niż
u mężczyzn. Początek objawów
przypada zwykle na 3-4 dekadę
życia. Objawy mogą pojawić się
lub nasilić po ciąży lub leczeniu
hormonalnym. Dokładna etiologia
choroby nie została nadal poznana.
Najnowsze badania sugerują udział
wirusa odry w powstawaniu choroby. Obserwuje się także występowanie rodzinne otosklerozy oraz
zidentyfikowano geny występujące
częściej u chorych na otosklerozę
niż u reszty populacji.
4
Rok założenia 1951
Diagnostyka różnicowa
Przerwanie łańcucha kosteczek objawia się niedosłuchem przewodzeniowym i wiąże się najczęściej z
urazem głowy. Taką przyczynę może sugerować zwiększona podatność błony bębenkowej w tympanometrii. Tympanoskleroza może powodować usztywnienie
jednej lub więcej kosteczek. Wiąże się z przebytymi
infekcjami ucha środkowego i zmianami atroficznymi
lub sklerotycznymi w błonie bębenkowej. Wyniki badań
audiometrycznych mogą być podobne jak w otosklerozie. Skostnienie więzadła przedniego młoteczka może
być spowodowane tympanosklerozą lub otosklerozą.
Ruchomość kosteczek sprawdza się podczas operacji,
aby nie pominąć tego stanu. Wysiękowe zapalenie ucha
środkowego powoduje niedosłuch przewodzeniowy jak
w otosklerozie. Rozstrzyga obraz otoskopowy i tympanometria wskazująca na obecność płynu w jamie bębenkowej. Wrodzone usztywnienie strzemiączka i wady ucha
środkowego należy podejrzewać u chorych ze stabilnym
niedosłuchem przewodzeniowym od wczesnego dzieciństwa. U tych chorych trzeba brać pod uwagę większe
ryzyko nietypowego przebiegu nerwu twarzowego i innych zmian anatomicznych ucha. Choroba Pageta (łac.
osteitis deformans) polega na przebudowie kości skroniowej. Może powodować niedosłuch przewodzeniowy,
ale zwykle niedosłuch odbiorczy, prawdopodobnie z powodu zwiększonego stężenia enzymów proteolitycznych
w płynach ślimaka. Postępujący niedosłuch przewodzeniowy może występować we wrodzonym zespole
zaburzeń syntezy kolagenu – osteogenesis imperfecta.
W klasycznej triadzie objawów tej choroby występuje
błękitne zabarwienie twardówek, niedosłuch i łamliwość
kości. Niedosłuch przewodzeniowy może też być jednym
z objawów przetoki kanału półkolistego górnego. Często
operacje strzemiączka w tej chorobie nie przynoszą
poprawy słuchu, a dopiero badania obrazowe ukazują
przyczynę niedosłuchu.
Otoskleroza może mieć różny przebieg. Może doprowadzić do stabilnego przez wiele lat niedosłuchu
przewodzeniowego umiarkowanego stopnia. U części
chorych jest to niedosłuch postępujący i z biegiem lat
prowadzi do niedosłuchu mieszanego, a nawet do głuchoty odbiorczej.
Przebieg choroby może wiązać się z typem otosklerozy. Podstawowy podział obejmuje najczęstszą otosklerozę przedsionkową powodującą niedosłuch przewodzeniowy oraz otosklerozę ślimakową, która może
doprowadzać do niedosłuchu odbiorczego.
Spotkać się można także z określeniem otosklerozy
obliteracyjnej. Jest to postać, w której masy nieprawidłowej kości wypełniają niszę okienka owalnego i wymagają
specjalnego postępowania chirurgicznego z większym
ryzykiem niepowodzenia.
Leczenie otosklerozy
Nadal nie potrafimy leczyć otosklerozy przyczynowo.
Leczenie zachowawcze fluorkiem sodu nie znalazło szerokiego zastosowania i brak jest wiarygodnych badań
potwierdzających skuteczność takiego leczenia. Stosuje
się leczenie farmakologiczne u chorych ze ślimakową
postacią choroby lub u chorych nie decydujących się na
leczenie operacyjne.
Aparaty słuchowe stosowane są z powodzeniem
u chorych z otosklerozą. W Wielkiej Brytanii większość chorych z otosklerozą otrzymuje aparat słuchowy
a dopiero, jeśli nie jest zadowolony proponuje mu się
operację. Całkowicie odmienna jest sytuacja w innych
krajach Europu w tym w Polsce. Leczeniem z wyboru
jest operacja ucha umożliwiająca poprawę słuchu, przy
minimalnym ryzyku powikłań. Aparaty słuchowe stosowane są często u chorych z mieszanym niedosłuchem
lub u chorych nie decydujących się na operację.
Leczenie operacyjne obejmuje stapedotomię lub stapedektomię. Zabieg polega na usunięciu łuku strzemiączka i zastąpieniu go protezą zawieszoną na odnodze długiej kowadełka i wprowadzonej do otworu w podstawie strzemiączka. Istnieje kilka technik operacyjnych
w zależności od doświadczenia i preferencji ośrodka.
Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub
miejscowym wykonując niewielkie nacięcie w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub tuż przy jego wejściu.
Do wykonania otworu w podstawie strzemiączka wykorzystuje się igły, piki, mikrowiertarki lub laser.
Stosuje się też wiele typów protez zastępujących
strzemiączko. Rycina 3 przedstawia śródoperacyjny
widok na teflonową protezę nałożoną na odnogę długą
kowadełka i wprowadzoną w otwór w podstawie strze-
5
Słuch
miączka jeszcze przed usunięciem łuku strzemiączka.
Wyniki różnych technik są porównywalne i u ponad 90%
chorych operacja doprowadza do maksymalnej możliwej poprawy słuchu. Poprawę słuchu po niepowikłanym
zabiegu możemy częściowo przewidzieć na podstawie
przedoperacyjnych badań słuchu.
Rycina 3. Teflonowa proteza strzemiączka
umieszczona na odnodze długiej kowadełka
przed usunięciem łuku strzemiączka.
Interesujący jest tzw. Efekt Carharta, czyli poprawa przewodnictwa kostnego po operacji strzemiączka
o około 5-10 dB w stosunku do progu PK przed operacją. Dzięki znajomości tego zjawiska możemy proponować zabieg chorym nawet z niewielką rezerwą ślimakową
15-20 dB, ponieważ rzeczywista poprawa słuchu może
być większa niż tylko zamknięcie rezerwy ślimakowej.
usznych. Niestety nie potrafimy przewidzieć, u którego
pacjenta operacja zniesie szumy uszne, a u którego nie.
Tak jak nie znany jest patomechanizm powstawania
szumów usznych w otosklerozie, tak nie znamy mechanizmów jego ustępowania po operacji. Jedna z hipotez
sugeruje, że przywrócenie dwuokienkowego słyszenia
po wykonaniu otworu w postawie strzemiączka może
zmieniać przepływ przychłonki i w ten sposób zmniejszać wrażenie szumów.
U chorych, którzy nie godzą się na operację lub
zabieg jest bardzo ryzykowny z powodu anomalii anatomicznych, korzyści przynosi zastosowanie aparatów
zakotwiczonych w kości (BAHA). Chorzy na otosklerozę, u których dochodzi do niedosłuchu głębokiego lub
głuchoty mogą być z powodzeniem leczeni za pomocą
wszczepów ślimakowych. Rozwijająca się otoskleroza ślimakowa może doprowadzić do częściowej lub całkowitej
obliteracji ślimaka, co może utrudniać umieszczenie całej
elektrody implantu w ślimaku. U chorych na otosklerozę
z wszczepem ślimakowym istnieje większe ryzyko nieprawidłowego umieszczenia elektrody niż u innych chorych.
Może dojść także do nieprawidłowego pobudzenia nerwu
twarzowego. To powikłanie udaje się najczęściej skorygować zmieniając parametry stymulacji elektrod.
Otoskleroza jest nadal chorobą o nie do końca
przewidywalnym przebiegu. Może dotyczyć jednego
ucha i powodować stabilny niedosłuch, a także może
szybko postępować i doprowadzić do obustronnego
niedosłuchu odbiorczego. Na szczęście rozwój technik
operacyjnych oraz zastosowanie aparatów słuchowych,
implantów ślimakowych czy BAHA umożliwia pomoc
większości chorym na otosklerozę.
Bibliografia
Szumy uszne w otosklerozie
1. Arnold W., Niedermayer H., Lehn N., Neubert W., Hofler H.: Measles virus
in otosclerosis and the specific immune response of the inner ear. „Acta
Ponad 80% chorych na otosklerozę zgłasza szumy
uszne. Maja one różne natężenie i wysokość, mogą być
opisywane jako piski, gwizdy lub buczenie. U części pacjentów jest to główny objaw choroby. Badania własne
wykazały, że możemy oczekiwać ustąpienia szumów
usznych u około 70% chorych po operacji. Kolejne
15% chorych zgłasza zmniejszenie nasilenia szumów
6
Otolaryngol (Stockh)” 1996; 116: 705-709
2. Bendet E., Cerenko D., Linder T.E. Fisch U.: Cochlear implantation after
subtotal petrosectomies. „Eur. Arch. Otorhinolaryngol”. (1998) 255: 169-174
3. Fisch U.: Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Stuttgart:
G. Thieme Verlag, 1994.
4. Glasscock M.E., Storper I.S., Haynes D.S., Bohrer P.S.: Twenty-five years
of experience with stapedectomy. „Laryngoscope” 1995, 105, 899-904.
Rok założenia 1951
5. Gołąbek W., Szymański M., Siwiec H.: Wyniki stapedektomii w zespole
osteogenesis imperfecta. „Otolaryngol. Pol.” 2002; 56 (3): 323-326.
6. Häusler R.: Fortschritte in der Stapeschirurgie. „Laryngo-Rhino-Otol
Suppl.” 2000; 79 (2): 95-139.
7. Jovanovic S, Schönefeld U, Scherer H.: CO2 laser stapedotomy with
the „one-shot“ technique- clinical results. „Otolaryngol Head Neck Surg”
2004; 131: 750-7.
8. Lesinski G.S., Palmer A.: Lasers for otosclerosis: CO2 vs. argon and
KTP-532. „Laryngoscope” 1989; 99 (supl. 46), 1-8.
9. Mills R., Szymanski M. Abel E.: Delayed facial palsy following laser stapedectomy: in vitro study of facial nerve temperature. „Clin Otolaryngol”
2003; 28 (3): 211-214.
10. Naumann IC, Porcellini B., Fisch U.: Otosclerosis: Incidence of positive
findings on High-Resolution Computed Tomography and their correlation
to audiological test data. „Ann Otol Rhinol Laryngol” 114 (9): 709-716
11. Szymański M., Gołąbek W., Mills R.P.: The effect of stapedectomy on
subjective tinnitus. „J Laryngol Otol” 2003; 117 (4): 261-264.
12. Szymański M., Gołąbek W., Morshed K.: Stapedectomy and variations
of the facial nerve. Ann Univ Marie Curie Sklodowska [Med] 2003 LVIII
55 (2): 101-105.
13. Szymański M., Gołąbek W., Siwiec H., Morshed K.: The influence of the
sequence of surgical steps on complications rate in stapedotomy. Otol
Neurotol. 2007; 28 (2): 152-6.
14. Szymański M., Gołąbek W.: Otoskleroza – diagnostyka i postępowanie.
„Mag. ORL”, 2004, Supl. V, 24-34.
15. Szymański M., Mills R.P., Abel E.: Transmission of Heat to the Vestibule
During Revision Stapes Surgery Using a KTP Laser: An In Vitro Study.
„J Laryngol Otol” 2003 117 (5): 349-352.
16. Szymanski M., Morshed K., Mills R.: Experimental study on heat transmission to the vestibule during CO2 laser use in revision stapes surgery.
„J Laryngol Otol.” 2007; 121 (1): 5-8.
17. Szymański M., Siwiec H., Gołąbek W., Morshed K.: Short- and long-term
results of stapedectomy in children. Ann Univ Marie Curie Sklodowska
[Med] 2001; LVI (68): 413-416.
18. Szymański M., Siwiec H., Gołąbek W.: Ocena wyników stapedektomii za
pomocą Glasgow Benefit Plot. „Otolaryngol Pol.” 2003; 57(3): 403-406.
19. Tan FM, Grolman W, Tange RA, Fokkens WJ.: Otolaryngol Head Neck
Surg. 2007; 137 (3): 443-9.
20. Valvassori GE. Imaging of otosclerosis. Otolaryngol Clin North. Am 1993;
26: 359-71.
7
Słuch
mgr inż.
Tomasz Poremski
Kierownik działu szkoleń
i rozwoju firmy GEERS,
Absolwent Politechniki
Wrocławskiej
– Wydział Elektroniki
i Telekomunikacji
Zakład Akustyki
Nowości
na rynku aparatów
słuchowych, cz. I
W ostatnim czasie na rynku pojawiło się kilka
nowych rodzin aparatów słuchowych. Większość
premier odbyło się na ostatnich targach EUHA
(Europejskiej Unii Akustyków Słuchu) w Lipsku
pod koniec ubiegłego roku.
N
ajogólniej rzecz biorąc można stwierdzić, że na
Targach nie pojawiło się żadne nowe, rewolucyjne rozwiązanie. Obecnie na rynku większość
producentów skupiła się nad dopracowaniem i ulepszeniem dotychczasowych rozwiązań, a w szczególności
aparatów słuchowych z zewnętrzną słuchawką. Ci producenci, którzy dotychczas nie posiadali w swojej ofercie tego rozwiązania postanowiła ją uzupełnić. Aparaty
słuchowe z słuchawką zewnętrzną, tradycyjnie już przyjmują różne oznaczenia oraz nazwy mimo, że technologicznie są do siebie zbliżone. I tak można się spotkać
z oznaczeniami:
RIC (Receiver In Canal), RITE (Receiver In The Ear),
RIE (Receiver In Ear), CRT (Canal Receiver Technology),
EX-Hörer, X-Hörer
i inne, które w gruncie rzeczy oznaczają, że słuchawkę aparatu słuchowego umieszczamy bezpośrednio
w przewodzie słuchowym Pacjenta, przy użyciu indywidualnych wkładek anatomicznych lub uniwersalnych. Tego typu rozwiązanie ma kilka niezaprzeczalnych zalet:
Mniejsze docelowe wzmocnienie
Na skutek umieszczenia słuchawki bezpośrednio
w przewodzie słuchowym, blisko błony bębenkowej,
zmniejsza się objętość resztkowa powietrza w uchu, które należy wprowadzić w drgania. Dzięki temu zmniejsza
się również wzmocnienie potrzebne do uzyskania tego
samego wrażenia głośności.
Mniejsze rozmiary
W wyniku mniejszego zapotrzebowania na moc
aparatu można zastosować mniejszą baterię, co wraz
z umiejscowieniem słuchawki poza aparat pozwala na
znaczne zredukowanie gabarytów obudowy aparatu.
W efekcie otrzymujemy mały, estetyczny i mniej widoczny aparat słuchowy.
Szersze pasmo
Jedna z hal wystawienniczych Targów Lipskich
8
W klasycznym aparacie słuchowym dźwiękowód (wężyk) jest pewnego rodzaju filtrem dolnoprzepustowym,
który tłumi wysokie dźwięki ograniczając pasmo przenoszonych częstotliwości i jednocześnie wprowadza zniekształcenia zwane potocznie pikami rezonansowymi, co
jest zjawiskiem niekorzystnym. Najwyższej klasy aparaty
ze słuchawką zewnętrzną potrafią przenieść wysokie
Rok założenia 1951
dźwięki do 12 kHz, gdzie w klasycznych rozwiązaniach
jest to ograniczone praktycznie do 6 – 8 kHz.
Mniejsze ryzyko wystąpienia sprzężenia
zwrotnego
Związane jest z oddaleniem słuchawki od mikrofonu i oddzielenia jej od obudowy, która w normalnym
rozwiązaniu może przenosić drgania zwiększając tym
samym wrażliwość aparatu na sprzężenie zwrotne, czyli
tzw. piszczenie aparatu. Zastosowanie słuchawki zewnętrznej sprawia, że aparat jest mniej podatny na piski
i sprzężenia podczas normalnego użytkowania, odbierania telefonu czy noszenia okrycia na głowie.
Szeroki zakres dopasowania
Poprzez zastosowanie całego szeregu wkładek i nasadek
jest możliwość dopasowania aparatu zarówno dla małych,
wysokoczęstotliwościowych niedosłuchów dla otwartego
dopasowania jak i do średnich i dużych, dla których próg
słyszenia w badaniu audiometrycznym jest podwyższony
nawet do 80 dB HL. Ponadto możliwa jest przymiarka aparatu już na pierwszej wizycie w gabinecie audioprotetycznym, gdyż dla większości niedosłuchów nie ma konieczności natychmiastowego wykonania wkładek indywidualnych.
Szybka i łatwa pielęgnacja oraz serwis
aparatów
Większość konstrukcji opartych na technologii słuchawki zewnętrznej ma budowę modułową. Pozwala to
na wymianę koniecznych części na miejscu, „od ręki” ,
bez konieczności wysyłania aparatu do specjalistycznych serwisów i oczekiwaniu na naprawę. W niektórych
przypadkach Klient może samodzielnie wymienić sobie
obudowę aparatu dopasowywując ją np. do koloru włosów lub biżuterii. Zazwyczaj paleta obudów zawiera od
kilku do kilkudziesięciu kolorów i wzorów.
Pojawienie się w ofertach producentów aparatów słuchowych ze słuchawką zewnętrzną nie wyparło oczywiście
z rynku dotychczasowych, tzw. klasycznych rozwiązań.
Duży nacisk na promowanie nowych rozwiązań wynika
z tego, że odsetek dopasowań dokonywanych z użyciem
słuchawek zewnętrznych jest znacznie mniejszy od potencjalnych możliwości. Wydaje się, że wynika to z nieuzasadnionych obaw i niewystarczającej wiedzy na ten temat.
W następnym numerze Słuchu zamieszczony zostanie krótki przegląd niektórych aktualnych rozwiązań
występujących na rynku protetycznym.
cdn.
Ciekawe informacje
Polska, RMF/Rynek Zdrowia
Co trzeci Polak ma
problemy ze słuchem
Co trzecia osoba ma problemy ze słuchem, a co szósty uczeń ma zaburzenia słuchu. W ramach kampanii
„Usłyszeć świat – usłysz wszystkie odcienie dźwięków” we wrześniu obchodzony jest Ogólnopolski Miesiąc Walki z Niedosłuchem.
W
iceprezes Polskiego Stowarzyszenia Protetyków Słuchu Leszek Wierzowiecki wyjaśnia, że
ubytki słuchu u dzieci są często następstwem
nawracających infekcji górnych dróg oddechowych.
Dodaje, że często rodzice i nauczyciele nie wiedzą, że
dziecko gorzej słyszy.
Polskie Stowarzyszenie Protetyków Słuchu od dłuższego czasu zabiega o zmianę zasad dofinansowania
i większe dopłaty do aparatów słuchowych. Wiceprezes
Wierzowiecki dodaje, że od kilku lat kwoty refundacji są
na tym samym poziomie – 560 złotych dla osoby dorosłej
i półtora tysiąca dla dziecka. Tymczasem dobry aparat
słuchowy kosztuje od 2 do 7 tysięcy złotych.
W Polsce co roku NFZ dopłaca do prawie 100 tysięcy
aparatów. Dla porównania w Niemczech – co roku sprzedaje się ponad pół miliona aparatów słuchowych.
Źródło: http://www.rynekzdrowia.pl/Aktualnosci/Co-trzeci-Polak-ma-problemyze-sluchem,1395.html
9
Słuch
USA, 8 października 2008
Diabetycy są podwójnie
podatni na utratę słuchu
Amerykańskie badania wykazały, że u osób dorosłych z cukrzycą częściej występuje niedosłuch niż
w całej populacji.
A
merykanie badali zależność zachodzącą między
utratą słuchu a cukrzycą. Już wcześniejsze wyniki badań wskazywały na występowanie takiej
zależności. Teraz wykazano, że prawdopodobieństwo
utraty słuchu u pacjentów z cukrzycą jest dwa razy
większe niż jego występowanie wśród pozostałej populacji.
Z tego badacze wysnuli wniosek, iż cukrzyca stanowi
jednoznaczny czynnik ryzyka dla utraty słuchu, a także
że utrata słuchu jako zjawisko towarzyszące cukrzycy
było dotąd niedoceniane. W wyniku cukrzycy ulegają
zniszczeniu naczynia krwionośne ucha wewnętrznego.
To zaś stanowi przyczynę niedosłuchu.
Niemcy, 3 października 2008
Musimy więcej wiedzieć
o funkcjonowaniu osób
z niedosłuchem
Większość ludzi nie zdaje sobie sprawy z trudności z jakimi w życiu codziennym musi się uporać
osoba z uszkodzonym słuchem.
by w tym względzie coś zmienić w czasopiśmie
Hear-it przeprowadzono ankietę w założeniu, że
większa wiedza na długą metę może się przyczynić
do polepszenia warunków życia osób z uszkodzonym słuchem w miejscu pracy.
Jak to jest funkcjonować na rynku pracy jako osoba
z niedosłuchem? Czy miejsce pracy, osobie z uszkodzonym słuchem, umożliwia zaspokojenie na co dzień niezbędnych potrzeb wynikających z niedosłuchu?
Czy zadania związane z wykonywaną pracą są odpowiednie? Czy konsekwencje wiążące się z niedosłuchem
A
10
Wyniki były potwierdzone u wszystkich
badanych osób
Badania przeprowadzone przez Narodowy Instytut
Zdrowia objęły 5.140 osób dorosłych w wieku od 20 do
96 lat. Prawie co dziesiąta osoba cierpiała na cukrzycę.
Spośród chorych na cukrzycę 21% miało zmniejszone możliwości słuchowe w zakresie niskich do średnich
częstotliwości. Wśród osób nie chorujących na cukrzycę
ubytek słuchu wynosił 9%. 54% cukrzyków miało także
trudności w słyszeniu tonów o wysokich częstotliwościach. Wśród osób zdrowych trudności te występowały
jedynie w 32%.
Utrata słuchu wynikająca z procesów starzenia się nie
wpływała na wyniki badań. Badani nie byli różnicowani
z uwagi na płeć, kontekst etniczny czy pozycję społeczną.
Badacze, jako wniosek wynikający z wyraźnej zależności zachodzącej miedzy utratą słuchu a cukrzycą,
przyjęli jako zalecenie prowadzenie rutynowych badań
wśród wszystkich diabetyków z uwagi na ubytek słuchu.
Źródła: Annals of Internal Medicine, volume 149, Nr 1
http://www.german.hear-it.org/page.dsp?page=8682
prowadzą do tego, że pod koniec dnia pracy osoba niedosłysząca czuje się szczególnie wyczerpana i zmęczona?
Kwestie te są dobrze znane niedosłyszącym, jednak
słysząca większość wie niewiele.
Kwestia pomijana
Utrata słuchu nie jest tematem na który się chętnie
dyskutuje, a tym samym łatwo może być przeoczona. Wygląda to na paradoks, jako że ubytek słuchu, jako pewne
zjawisko, jest dość powszechnie znany. Co szósty Europejczyk cierpi na niedosłuch. Dowodzą tego dane zebrane
przez Hear-it.
Konsekwencją braku otwartości w tej materii jest fakt,
że społeczne i psychiczne konsekwencje niedosłuchu nie
są powszechnie i dostatecznie znane. To zaś z kolei utrudnia, jeżeli nie całkowicie uniemożliwia, znalezienie możliwości dla usprawnienia warunków życia osób z uszkodzonym słuchem.
Jeżeli na przykład byłoby wiadome, że wiele miejsc pracy nie jest optymalnie przystosowanych do potrzeb osób
z niedosłuchem, to mogłoby to stać się punktem wyjścia
do przeprowadzenia usprawnień w tym względzie.
Rok założenia 1951
Pytania na co dzień
Pierwszym krokiem, jaki należałoby podjąć dla polepszenia warunków pracy jest zebranie informacji na ten temat w codziennym życiu niedosłyszącego. Z tego względu
w Hear-it opracowano anonimową ankietę.
Wyniki uzyskanych, opracowanych statystycznie materiałów staną się podstawą dla całej serii artykułów, które
zostaną opublikowane w Hear-it.
Źródło: http://www.german.hear-it.org/page.dsp?page=8680
ABC audioprotetyka*
Zaopatrzenie w aparaty słuchowe**
Zaopatrzenie w aparaty słuchowe obejmuje wszystkie
etapy związane z wyposażeniem osoby niedosłyszącej
w aparaty. Dokonuje się ono w toku → przepisania aparatu
słuchowego przez lekarza laryngologa, poprzez → dopasowanie aparatu słuchowego wraz z wydaniem odpowiedniego dokumentu przez audioprotetyka, jak też z rozpoczynającą się z tym momentem → dalszą opieką nad osobą
z niedosłuchem. Obejmuje ona także koszty związane
z ubezpieczeniem wynikające z uregulowań prawnych, jak
też ewentualny niezbędny trening słuchowy. (P)
Czasopismo w Niemczech poświecone tej problematyce: „hörgeschädigte kinder – hörgeschädigte erwachsene”
(dzieci niedosłyszące – osoby dorosłe z niedosłuchem)
– http://www.verlag-hk.de/
Przepisanie aparatu słuchowego**
Jeżeli osobie z niedosłuchem potrzebny jest aparat
słuchowy, to powinien on zostać zalecony przez → lekarza
otolaryngologa. W celu zwrócenia uprawnionych kosztów
(związanych z ubezpieczeniem pacjenta) niezbędny jest
odpowiedni formularz na aparat (w Niemczech – Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe, Muster 15). Jest on
pomocny zarówno urzędnikom, jak też prywatnym ubezpieczycielom. W przypadku zakupu aparatu słuchowego
drogą prywatną, audioprotetyk jest zobowiązany do
powiadomienia klienta o obowiązku uzyskania odpowiedniego wniosku od lekarza audiologa. Jeżeli natomiast klient
tego sobie nie życzy, audioprotetykyk musi uzyskać od
klienta potwierdzenie tego faktu na piśmie, zanim zostanie
wszczęta procedura → dopasowywania aparatu słuchowego. Procedura ta wynika z ustaleń zawartych między
lekarzami laryngologami a audioprotetykami.
Przepisanie aparatu słuchowego przez lekarza laryngologa dokonywane jest na podstawie ustalenia wskazań, tj.
na podstawie stwierdzenia konieczności jego zastosowania. Należą do tego badanie laryngologiczne i badanie słu-
chu. Badanie słuchu obejmuje → audiometrię tonalną oraz
→ audiometrię mowy. Wskazanie do zaopatrzenia w aparat
słuchowy ma miejsce wtedy, kiedy z medycznego punktu
widzenia nie ma innych możliwości poprawienia słuchu, np.
w wyniku → operacji usprawniających słuch. Pacjent może
się nie zgodzić na przeprowadzenie takiej operacji i wtedy,
gdy rokuje to poprawę słuchu, wskazane jest przepisanie
aparatu słuchowego. Zasady związane z ustaleniem wskazań przez lekarza laryngologa określają (w Niemczech)
→ Wytyczne w zakresie środków leczniczych i środków
pomocniczych (Heilmitttel- und Hilfsmittel-Richtlinie. Abschnitt F Hörhilfen),
Wystawienie zlecenia na aparat słuchowego oznacza, że
z lekarskiego punktu widzenia próba → dopasowania aparatu
słuchowego jest niezbędna. Na podstawie zlecenia audioprotetyk rozpoczyna pracę z klientem. Z kolei dla Kasy Chorych
zlecenie dopiero wtedy ma ważność, kiedy jego druga część
jest potwierdzona przez lekarza laryngologa, który stwierdza,
że dopasowany przez audioprotetyka aparat słuchowy odpowiada wymaganiom. W celu wystawienia tego potwierdzenia
lekarz laryngolog musi zbadać, czy audioprotetyk dobrał właściwy aparat do niedosłuchu. Kryteria dotyczące tego potwierdzenia są także ustalone w „Wytycznych w zakresie środków
leczniczych i środków pomocniczych”. Zatem przepisanie
aparatu słuchowego jest dopiero wtedy uzasadnione, kiedy
zarówno konieczność dopasowania aparatu słuchowego, jak
też jego skuteczność, zostaną potwierdzone przez lekarza laryngologa. Ponadto Kasy Chorych mogą rozporządzać przepisami prawnymi, pozwalającymi w nielicznych przypadkach,
przeprowadzenie przez rzeczoznawców → służb medycznych
kontroli dotyczącej wyników zaopatrzenia w aparaty słuchowe, przed zwrotem kosztów za aparaty. Dla przeprowadzenia
takiej oceny zostały wydane przez służby medyczne odpowiednie dyrektywy dla rzeczoznawców (Gutachter-Richtlinien),
które stosują się ściśle do „Wytycznych w zakresie środków
leczniczych i środków pomocniczych”. (B.P.)
*Żródło: Peter Plath (red.) Lexikon der Hörschäden, Édition Harmsen, 1993.
** Opisane procedury dotyczą rynku aparatów słuchowych w Niemczech.
11
ADRESY ODDZIAŁOW ZAJMUJĄCYCH SIĘ DOPASOWYWANIEM
I SPRZEDAŻĄ APARATÓW SŁUCHOWYCH
Białystok
Bielsko-Biała
Bochnia
Brzeg
Brzesko
Bydgoszcz
Bytom
Chojnice
Cieszyn
Częstochowa
Chełmno
Chorzów
Chrzanów
Chrzanów
Dąbrowa Górnicza
Elbląg
Gdańsk
Gdańsk
Gdynia
Gdynia
Gliwice
Gorzów Wlkp.
Gostynin
Grudziądz
Jastrzębie Zdrój
Jelenia Góra
Kalisz
Katowice
Kętrzyn
Kielce
Kluczbork
Kłodzko
Koło
Konin
Koszalin
Kozienice
Kraków
Kraków
Kraków
Kraków
Kraków
Kraków
Kwidzyn
Leżajsk
Lidzbark Warm.
Limanowa
Lublin
Lublin
Łomża
Łódź
Łódź
Łódź
Malbork
Mielec
Morąg
Mrągowo
Myślenice
Nowy Sącz
Olkusz
ul. Stołeczna 25, /085/ 742 43 57
pl. Wolności 1, /033/ 822 06 45
ul. Kazimierza Wielkiego 13, /014/ 612 35 40
ul. Mleczna 3, /077/ 416 45 03
ul. Zielona 4, /014/ 663 20 23
ul. Gimnazjalna 8, /052/ 321 47 80
ul. Chrobrego 5, /032/ 282 65 19
pl. Niepodległości 1/2 lok. 1, /052/ 397 01 98
ul. Bielska 37, /033/ 858 23 34
al. Kościuszki 14 A, /034/ 368 10 98
ul. Grudziądzka 25, /056/ 686 39 96
ul. Dąbrowskiego 52, /032/ 241 30 35
ul. Broniewskiego 16 C, /032/ 623 14 24
ul. Sokoła 19, /032/ 623 00 38
ul. Królowej Jadwigi 23, /032/ 262 85 23
ul. Stary Rynek 48 A, /055/ 232 41 21
ul. Bora Komorowskiego 43, /058/ 346 11 44
ul. Stągiewna 1, /058/ 305 41 40
ul. Kartuska 14A, /058/ 663 00 09
ul. Zygmunta Augusta 6/50, /058/ 620 98 09
ul. Dubois 2, /032/ 230 84 29
ul. Wł. Łokietka 31, /095/ 720 32 62
ul. Wojska Polskiego 35, /024/ 235 05 23
ul. Wybickiego 5, /056/ 462 18 29
ul. 1 Maja 25, /032/ 476 40 85
ul. 1 Maja 55, /075/ 752 20 58
ul. Złota 1, /062/ 767 28 93
ul. Wojewódzka 50, /032/ 255 50 12
ul. Daszyńskiego 31, /089/ 751 07 25
ul. Paderewskiego 33, /041/ 345 43 02
ul. Podwale 12, /077/ 418 24 19
ul. Łąkowa 5, 0 609 77 35 59
ul. Toruńska 28, /063/ 272 40 45
al. 1 Maja 12/18, /063/ 242 33 41
ul. Dworcowa 12, /094/ 342 32 55
ul. Sienkiewicza 28, /048/ 614 52 10
ul. Dietla 46, /012/ 429 14 20
al. Słowackiego 58, /012/ 633 09 39
ul. Św. Marka 11, /012/ 423 12 65
os. Bohaterów Września 1 B, /012/ 645 70 12
os. Handlowe 8, /012/ 643 78 24
ul. Kalwaryjska 60, /012/ 656 71 61
ul. Piłsudskiego 48, /055/ 279 50 71
ul. Leśna 22, /017/ 242 67 89
ul. 11 listopada 15 (przychodnia), /089/ 767 00 07
ul. Kościuszki 19, /018/ 337 10 10
ul. Głęboka 10 paw. 13, /081/ 538 24 35
ul. Kowalska 4, /081/ 532 26 54
al. Legionów 27, /086/ 215 00 19
ul. Piotrkowska 289, /042/ 682 81 92
ul. Więckowskiego 6, /042/ 630 32 44
ul. Rzgowska 281/289, /042/ 645 76 20
ul. Kotarbińskiego 10, /055/ 272 45 25
ul. Żeromskiego 17, /017/ 585 43 23
ul. Warmińska 23, /089/ 758 00 00
ul. Królewiecka 58, /089/ 741 36 76
ul. Słowackiego 37 E, /012/ 272 19 19
ul. Hoffmanowej 3, /018/ 443 54 74
ul. Króla K. Wielkiego 48, /032/ 641 16 96
Olsztyn
Opole
Ostróda
Ostrów Wlkp.
Ostrzeszów
Oświęcim
Oświęcim
Pabianice
Pionki
Piotrków Tryb.
Płock
Police
Poznań
Poznań
Poznań
Poznań
Poznań
Przemyśl
Racibórz
Radom
Rybnik
Rzeszów
Rzeszów
Sanok
Sieradz
Sosnowiec
Stargard Sz.
Starogard Gd.
Strzyżów
Suwałki
Swarzędz
Szczecin
Szczecin
Szczecin
Świnoujście
Tarnów
Tczew
Tomaszów Maz.
Toruń
Turek
Tychy
Wałbrzych
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Wieluń
Włocławek
Wrocław
Wrocław
Września
Zabrze
Zamość
Zduńska Wola
Zgierz
Żywiec
ul. Kościuszki 13, /089/ 534 56 45
ul. Wł. Reymonta 45/3, /077/ 454 23 42
ul. Chrobrego 1 A, /089/ 646 36 21
ul. Kolejowa 26, /062/ 736 14 89
ul. Piekary 9, /062/ 730 09 62
ul. Dąbrowskiego 13 A, /033/ 842 38 67
ul. Wysokie Brzegi 4, /033/ 844 83 79
ul. Reymonta 2, /042/ 212 11 99
ul. Legionistów 38, /078/ 203 95 55
ul. Kościelna 5, /044/ 646 00 27
ul. Nowy Rynek 11, /024/ 264 45 46
ul. Wróblewskiego 1, /091/ 317 72 21
ul. Głogowska 87, /061/ 866 59 28
ul. Półwiejska 30, /061/ 853 48 68
ul. Prusa 1, /061/ 843 50 93
os. Rzeczypospolitej 6, /061/ 877 10 26
os. Marysieńki 25, /061/ 823 42 11
ul. Plac na Bramie 10, /016/ 675 11 24
ul. Browarna 16/ 2, /032/ 418 15 44
ul. Wyszyńskiego 15, /048/ 363 30 62
ul. Staszica 1 A, /032/ 423 30 30
ul. 3 Maja 20, /017/ 853 88 48
ul. Batorego 18/9, /017/ 862 00 53
ul. Kościuszki 31, /013/ 463 04 20
ul. Sarańska 6 F, /043/ 822 30 58
ul. Modrzejowska 20, /032/ 269 47 80
ul. Słowackiego 2, /091/ 578 08 98
os. Kopernika 21, /058/ 563 30 95
ul. Słowackiego 26 A, /017/ 276 50 05
ul. Noniewicza 93, /087/ 565 00 37
ul. Cieszkowskiego 100/102, /061/ 817 41 59
al. Wyzwolenia 5, /091/ 433 93 47
ul. Bolesława Śmiałego 22, /091/ 484 11 89
ul. Leszczynowa 18-19, /091/ 461 31 40
ul. Dąbrowskiego 1 D, /091/ 321 27 76
ul. Goldhammera 7/2, /014/ 621 75 98
ul. Jana III Sobieskiego 40, /058/ 532 08 09
ul. Jana Pawła II 6, /044/ 724 34 56
ul. Szczytna 8, /056/ 621 08 62
ul. Łąkowa 4 A, /063/ 278 00 01
ul. Czarnieckiego 6, /032/ 217 66 08
ul. Konopnickiej 10, /074/ 842 50 19
ul. Hoża 40, /022/ 629 18 24
al. KEN 103, /022/ 644 31 37
ul. Senatorska 22, /022/ 826 12 03
ul. Rakowiecka 2 B, /022/ 646 08 83
ul. Targowa 37, /022/ 619 39 90
al. Jana Pawła II 61, /022/ 636 92 92
ul. Sieradzka 56, /043/ 843 09 44
ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 22 A, /054/ 232 32 76
ul. Św. Antoniego 21, /071/ 343 31 69
ul. Piłsudskiego 67, /071/ 781 54 10
ul. Fabryczna 11, /061/ 436 51 79
ul. Goethego 30, /032/ 370 16 51
ul. Staszica 35, /084/ 638 45 68
ul. Łaska 43, /043/ 824 79 05
ul. Narutowicza 21, tel. 042/ 715 12 67
os. Młodych 1, /033/ 867 46 08
W NIEMCZECH – ponad 200 oddziałów; adres do korespondencji: Ursula Schuster, GEERS International GmbH,
Otto-Hahn-Straße 35, D-44227 Dortmund, tel.: +49.231.97 60-221, fax: +49.231.97 60-225, e-mail: [email protected]
NA WĘGRZECH – 15 oddziałów; adres do korespondencji: GEERS Hallókészülék Kft., H-1107 Budapest,
Mázsa u. 9. tel.: +36.1.433-0460, fax: +36.1.433-5132, e-mail: [email protected], więcej informacji: www.geers.hu
W ROSJI – 4 oddziały (2 w Moskwie, 2 w St. Petersburgu), więcej informacji: www.geers.ru
W SZWAJCARII – 28 oddziałów; adres do korespondencji: Hodlerstrasse 2, CH-9006 St. Gallen,
tel.: +41.71.245 77 33, fax: +41.71.245 77 35