Formularz ofertowy - Fundacja Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera

Załącznik nr 1
Formularz ofertowy
Fundacja Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera
ul. Noskowskiego 2/3
61-704 Poznań
Wykonawca (Dane teleadresowe)
Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa)
Adres wykonawcy
NIP (dotyczy działalności gospodarczej)
PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej
działalności gospodarczej
REGON (dotyczy działalności gospodarczej)
Adres do korespondencji
(jeżeli inny niż adres siedziby)
Osoba kontaktowa
Numer telefonu
Adres email
W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr DO/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi „Prowadzenie
zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica ” w ramach projektu "Trampolina wiedzy", nr RPDS.10.02.02-020004/16.
1. Oferta cenowa –dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą
Nr
oferty
części
owej
Nazwa szkoły
Nazwa zajęć
Liczba
godzin
lekcyjnych
1
SP Oleśnica
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
2
SP Ligota Mała
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
3
SP Ligota Polska
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
4
SP Smolna
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
5
SP Sokołowice
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
6
SP Wszechświęte
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
7
SP Oleśnica
Przyrodnicze laboratorium
60,00
8
SP Ligota Mała
Przyrodnicze laboratorium
60,00
9
SP Ligota Polska
Przyrodnicze laboratorium
90,00
10
SP Smolna
Przyrodnicze laboratorium
60,00
11
SP Sokołowice
Przyrodnicze laboratorium
90,00
Cena za 1 godzinę lekcyjną
pracy prowadzącego
(cena netto)
Cena netto
za wykonanie usługi
w odniesieniu do danej
części zamówienia
12
SP Wszechświęte
Przyrodnicze laboratorium
60,00
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
13
SP Oleśnica
60,00
14
SP Ligota Mała
15
SP Ligota Polska
16
SP Smolna
17
SP Sokołowice
18
SP Wszechświęte
19
SP Oleśnica
Język angielski
60,00
20
SP Ligota Mała
Język angielski
60,00
21
SP Ligota Polska
Język angielski
90,00
22
SP Smolna
Język angielski
60,00
23
SP Sokołowice
Język angielski
90,00
24
SP Wszechświęte
Język angielski
30,00
25
SP Wszechświęte
Język niemiecki
30,00
26
SP Oleśnica
ROBO-lab
120,00
27
SP Ligota Mała
ROBO-lab
60,00
28
SP Ligota Polska
ROBO-lab
180,00
29
SP Smolna
ROBO-lab
60,00
30
SP Sokołowice
ROBO-lab
180,00
31
SP Wszechświęte
ROBO-lab
60,00
30,00
90,00
30,00
90,00
30,00
Razem:
Cena netto łącznie (PLN):
Podatek VAT (PLN):
Słownie cena netto (PLN):
Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem
w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego
zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
2. Oferta cenowa – dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej
Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne
i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę).
Nr
oferty
części
owej
1
Nazwa szkoły
Nazwa zajęć
Liczba
godzin
lekcyjnych
SP Oleśnica
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
Cena za 1 godzinę lekcyjną
pracy prowadzącego
(koszt całkowity)
Cena za wykonanie
usługi w odniesieniu do
danej części zamówienia
(koszt całkowity)
2
SP Ligota Mała
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
3
SP Ligota Polska
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
4
SP Smolna
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
5
SP Sokołowice
Spotkanie z królową-matematyczne
60,00
6
SP Wszechświęte
Spotkanie z królową-matematyczne
30,00
7
SP Oleśnica
Przyrodnicze laboratorium
60,00
8
SP Ligota Mała
Przyrodnicze laboratorium
60,00
9
SP Ligota Polska
Przyrodnicze laboratorium
90,00
10
SP Smolna
Przyrodnicze laboratorium
60,00
11
SP Sokołowice
Przyrodnicze laboratorium
90,00
12
SP Wszechświęte
Przyrodnicze laboratorium
60,00
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier
planszowych
13
SP Oleśnica
60,00
14
SP Ligota Mała
15
SP Ligota Polska
16
SP Smolna
17
SP Sokołowice
18
SP Wszechświęte
19
SP Oleśnica
Język angielski
60,00
20
SP Ligota Mała
Język angielski
60,00
21
SP Ligota Polska
Język angielski
90,00
22
SP Smolna
Język angielski
60,00
23
SP Sokołowice
Język angielski
90,00
24
SP Wszechświęte
Język angielski
30,00
25
SP Wszechświęte
Język niemiecki
30,00
26
SP Oleśnica
ROBO-lab
120,00
27
SP Ligota Mała
ROBO-lab
60,00
28
SP Ligota Polska
ROBO-lab
180,00
29
SP Smolna
ROBO-lab
60,00
30
SP Sokołowice
ROBO-lab
180,00
31
SP Wszechświęte
ROBO-lab
60,00
30,00
90,00
30,00
90,00
30,00
Razem:
Koszt całkowity oferty cenowej (PLN):
Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN):
Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem
w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego
zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
Załącznik nr 2 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca
Nr
części
Nazwa zajęć
1-6
Spotkanie z królowąmatematyczne
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
7-12
Przyrodnicze
laboratorium
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
13-18
Przedsiębiorczość z
wykorzystaniem gier
planszowych
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
19-24
Język angielski
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
25
Język niemiecki
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
26-31
ROBO-lab
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
Imię i nazwisko
Wykształcenie
Doświadczenie (liczba godzin
prowadzenia zajęć(*))
(*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół
podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W
przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin
doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a___________________________________________________(nazwisko i imię), działając w
imieniu i na rzecz _________________________________________________________*
w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące „Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica w ramach
projektu "Trampolina wiedzy", RPDS.10.02.02-02-0004/16 oświadczam, że w odniesieniu do części, których
dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam:
1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności;
2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie;
3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam
kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*;
4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z
prawdą.
…………………………………………………………………….
(data)
…………………………………………………………………….
(podpis)
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ
Ja, niżej podpisany/a___________________________________________________(nazwisko i imię), działając w
imieniu i na rzecz_____________________________________________________* oświadczam, że nie jestem
powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Fundacja Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera. Przez powiązania
kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi
do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego
czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą,
polegające w szczególności na:
a)
uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b)
posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji;
c)
pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d)
pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub
kurateli.
…………………………………………………………………….
(data)
*
niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………….
(podpis)
Wykonawca: ___________________________________________________(nazwisko i imię),
___________________________________________________________(adres)
POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY
Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr OD/01/09/2016
Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia –
„Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica w ramach projektu "Trampolina wiedzy",
RPDS.10.02.02-02-0004/16 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020 dla
Projektodawcy – Fundacji Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera z siedzibą ul. Noskowskiego 2/3, 61-704
Poznań.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis