Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z

Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(1):37-46
artykuł oryginalny original article
Werbalna fluencja afektywna i narracje
emocjonalne u osób z chorobą Alzheimera
i demencją naczyniową
Affective verbal fluency and emotional narrative of people with
Alzheimer’s disease and Vascular Dementia
Ewa Małgorzata Szepietowska1, Barbara Gawda2
1
2
Zakład Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii, Instytut Psychologii UMCS, Pl. Litewski 5, 20-080 Lublin
Zakład Psychologii Ogólnej, Instytut Psychologii UMCS, Instytut Psychologii UMCS, Pl. Litewski 5, 20-080 Lublin
Słowa kluczowe: choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe, narracja emocjonalna, fluencja
werbalna afektywna.
Key words: Alzheimer’s Disease, Vascular Dementia, emotional narratives, affective
verbal fluency.
Streszczenie
Wstęp. Zaburzenia pamięci semantycznej, deficyty językowe oraz nasilony poziom lęku i depresji są
charakterystycznymi cechami obrazu klinicznego otępień o różnej etiologii. Osoby z chorobą Alzheimera
(AD) i demencją naczyniową (VaD) uzyskują inne profile deficytów poznawczych, w tym w zakresie
fluencji semantycznej o charakterze nieafektywnym.
PGP 155
Materiał i metody. Uczestnikami badań były osoby z AD (N=10), VaD (N=10) oraz nieobciążone neuropsychiatrycznie (N=10). Wykorzystano zadania fluencji afektywnej (przyjemne, nieprzyjemne) oraz zadania
wymagające narracji do zdjęć ilustrujących nienawiść, lęk i miłość. Analizowano liczby słów aktualizowanych
w zadaniach fluencji oraz słów nasyconych afektywnie w narracjach. Wyniki. Osoby z AD uzyskały
niższe wyniki niż grupa porównawcza, ale wyższe niż grupa VaD. Profil realizacji zadań przez chorych
z AD jest podobny do uzyskanego przez osoby zdrowe i odmienny niż VaD. Na uwagę zasługuje wysoka
liczba pojęć podanych w narracji o lęku, szczególnie odniesień autobiograficznych.
Adres korespondencyjny:
dr Emilia Mikołajewska
Klinika Rehabilitacji
10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ
ul. Powstańców Warszawy 5
85-681 Bydgoszcz
Copyright © 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
38
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Wnioski. Wyniki sugerują możliwość wykorzystania zadań fluencji afektywnej w diagnozie różnicowej
otępień. Wskazują też na specyficzną wrażliwość chorych z AD na bodźce lękotwórcze.
Summary
Introduction. Semantic memory disorders, linguistic deficits, high level of anxiety and depression are
clinical characteristics of the different types of dementia. People diagnosed with Alzheimer’ disease (AD)
and vascular dementia (VaD) present higher different in cognitive functions, including non-affective
verbal fluency tasks.
Material and methods. We tested subjects with Alzheimer’ disease (AD) (N=10), and with vascular
dementia (VaD) (N=10) and subjects without neuropsychiatric impairments(N=10). Two tasks for affective verbal fluency were used (Pleasant, Unpleasant) and three tasks of emotional narratives (subject
were asked to tell three stories; about love, hate and anxiety, they were stimulated by appropriate
pictures). Number of correct words in verbal fluency tasks was counted, as well number of emotional
words in each narration. Subjects with AD showed lower results than control group, but higher than
people with vascular dementia (VaD). The profile of performance of people with AD is similar to control
people but different than people with VaD. We noticed the very interesting finding that people with AD
used in their narratives more frequently emotional words related to anxiety than to another feelings.
Conclusions. The results suggest possibility to use the affective verbal fluency tasks in the differential clinical diagnosis of dementia. The results also show the specific emotional sensibility for anxious
stimulus displayed by people with AD.
Wstęp
Zdolność generowania słów z różnych kategorii (semantycznych i literowych) jest uznawana za wskaźnik funkcjonowania poznawczego, stąd zadania fluencji słownej są powszechnie wykorzystywane
w diagnozie klinicznej [1, 2, 3]. Sposób realizacji zadania (tj. liczba pojęć zgodnych z kryterium, sposób grupowania słów, liczba stworzonych w ten sposób klasterów, ich zawartość, świadczące o stanie
pamięci semantycznej, przełączanie się na inne kryteria grupowania słów wskazujące na sprawność
funkcji wykonawczych, cechy błędów np. powtórzeń, neologizmów) jest charakterystyczny dla różnych
zespołów psychopatologicznych i może stanowić element diagnozy różnicowej, szczególnie w subklinicznych fazach schorzeń [4, 5]. Obok typowych zadań (semantycznych nieafektywnych, np. zwierzęta,
czy fonemowych, gdy należy wymienić słowa rozpoczynające się daną głoską) sporadycznie wykorzystywane są kategorie afektywne, wymagające podawania słów „pozytywnych” (przyjemne, radość)
lub „negatywnych” (nieprzyjemne, lęk, strach)[6]. Rezultaty uzyskane w takich zadaniach pozwalają
wnioskować o stanie emocjonalnym, jego dynamice np. w przebiegu terapii, a także o właściwościach
leksykonu pojęć afektywnych [7, 8].
Trudności z aktualizacją pojęć są istotnym objawem procesów otępiennych, szczególnie choroby Alzheimera (Alzheimer’s Disease; AD). Obok wybijających się na plan pierwszy deficytów pamięci epizodycznej
występują zakłócenia sfery językowej w postaci anomii, parafazji semantycznych, żargonu, zaburzeń
pragmatyki i wielu innych, opisanych w bogatym piśmiennictwie [9, 10, 11]. Realizację zadań fluencji
słownej przez chorych z AD cechuje niższy poziom wykonania płynności semantycznej niż fonemicznej
[12, 13, 14]. Z kolei objawy otępienia naczyniowego (Vascular Dementia; VaD) zależne są od charakteru patologii naczyniowej (np. otępienie wielozawałowe; zawały strategiczne), rozległości, lokalizacji
i lateralizacji patologii [15, 16]. Obraz kliniczny jest niehomogeniczny, ale często zaburzenia pamięci
są bardziej subtelne niż w AD, dominują zaś zakłócenia funkcji wykonawczych [17, 18].
Niewiele prac porównuje realizację fluencji słownej osób z AD i otępieniem naczyniowym. Wyniki
nie są konkluzywne [19]; ponadto zwrócono uwagę na odmienną metodologię badań utrudniającą
formułowanie wniosków. Bezpośrednie porównania obu grup wykazały inne profile wykonań fluencji.
39
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Osoby z VaD podawały więcej zwierząt niż słów na określone litery, w tym mniej niż grupa AD. Liczba
klasterów nie różnicowała grup, ale pacjenci z naczyniową patologią wykorzystali mniej połączeń.
Z kolei chorzy z AD generowali mniej słów z kategorii semantycznych niż fonetycznych, tworząc także
mniej podkategorii, co jest zgodne z tezą o rozpadzie pamięci semantycznej. Podobne dane uzyskali
Henry i in. [20] podkreślając, że rozpad sieci semantycznej jest bardziej typowy dla AD niż deficyty
wykonawcze. Wykonanie fluencji semantycznej z typowym ograniczeniem podawanych pojęć, różnicuje
wczesną postać AD od naturalnego procesu starzenia się [21, 22]. Według badaczy, istotą deficytów
pamięci semantycznej w AD jest trudność w identyfikacji specyficznych, niezbędnych dla pojęcia cech,
ignorowaniu mniej istotnych, i utrzymanie wyników tych decyzji poznawczych w pamięci. Mniejsze
trudności chorzy ujawniają w określeniu prototypowości egzemplarzy danej kategorii, co powoduje,
że w zadaniach typu fluencji mogą generować słowa typowe dla danej kategorii, choć często wychodzą
poza kryterium lub podają nazwy subkategorii [23]. Natomiast deficyty osób z VaD w realizacji fluencji
są raczej powiązane z dysfunkcjami wykonawczymi, co ujawnia się w postaci utrudnień w inicjowaniu
reakcji i nieumiejętności w zmianie strategii.
Poza deficytami poznawczymi istotnym elementem obrazu klinicznego otępienia są depresja i lęk. Nasilają
je niekorzystne czynniki środowiskowe: zależność od innych, niska sprawność ruchową, ograniczenie
aktywności, brak wsparcia psychicznego, bieżące negatywne doświadczenia [24, 25]. Wyższy poziom
wglądu nasila objawy lękowe, choć nie wykazano jednoznacznych zależności pomiędzy poziomem lęku
a fazą otępienia. Typ otępienia różnicuje objawy: lęk częściej cechuje osoby z AD, zaś depresja chorych
z VaD [26], choć wyniki w tej mierze nie są konkluzywne. W omówieniu badań autorzy zwracają uwagę na różnorodność technik oceny stanu emocjonalnego chorych oraz trudność w pozyskaniu danych
ze względu na obniżenie możliwości poznawczych, w tym językowych.
Materiał i metoda
Na tle licznych danych odnoszących się do zdolności językowych i pamięci, w tym poziomu realizacji
zadań fluencji neutralnej nie podjęto analiz odnoszących się do fluencji afektywnej u osób z otępieniem.
Celem podjętych badań była analiza komunikatów afektywnych budowanych przez chorych z otępieniem
o zróżnicowanej etiologii w porównaniu do wykonań osób nieobciążonych neuropsychiatrycznie oraz
wskazanie czynników modyfikujących realizację zadań.
Wykorzystano następujące zadania:
a). fluencję afektywną. Zadaniem badanych było podawanie słów do kategorii przyjemne, a następnie
nieprzyjemne. Czas realizacji każdego zadania wynosił 2 minuty. Wybór ten został podyktowany faktem,
iż w czasie zwykle proponowanym uczestnikom (1 minuta) osoby z otępieniem zwykle nie generowały
żadnego słowa [8, 27],
b). dyskurs narracyjny. Zadaniem badanego było opowiedzenie historii do 3 różnych zdjęć, które
odzwierciedlały nienawiść, lęk i miłość [28],
c). podskalę Słownik z testu WAIS-PL, która ocenia rozumienie i ekspresję werbalną, poziom myślenia
abstrakcyjnego, zdolność do klasyfikacji pojęć oraz zasoby wiedzy; jest również wskaźnikiem kompetencji językowych badanego [29]. W ilościowej analizie wykorzystano wyniki surowe,
d). Globalną Skalę Demencji (GDS) – metodę pozwalającą określić stopień zaawansowania otępienia
poprzez opis funkcjonowania chorego [30].
40
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Analizie poddano:
– w zadaniach fluencji: liczbę poprawnie podanych słów w odniesieniu do każdej kategorii afektywnej.
Za poprawne odpowiedzi uznano nie tylko pojedyncze słowa (rzeczowniki, czasowniki, przymiotniki),
ale też całe wyrażenia czy zdania ilustrujące kategorię przyjemne i nieprzyjemne. Za błąd uznano
powtórzenia. Ze względu na subiektywny charakter zawartości tych kategorii nie analizowano kwestii
adekwatności podawanych słów [8],
– w dyskursie narracyjnym w każdym opowiadaniu: liczbę nacechowanych afektywnie rzeczowników,
przymiotników, czasowników, przysłówków i odniesień do „ja” [28, 31].
Do badań zakwalifikowano łącznie 30 osób: 10 osób z otępieniem typu Alzheimera (AD), 10 osób
z otępieniem naczyniowym (VaD) i 10 osób nieleczonych dotychczas neuropsychiatrycznie (K).
Uczestnicy badań nie różnili się wiekiem (AD: M=79, 3 SD=6, 62; VaD: M=79, 8 SD=7, 13; K: M=79,
0 SD=5, 8: χ2 =0, 63 p=0, 73). Nie wykazano istotnych różnic między grupami w odniesieniu do liczby lat edukacji (AD: M=8, 6 SD=4, 33; VaD: M=9, 8 SD=3, 9; K: M=11, 0 SD=4, 19; F=0, 45 p=0,
84). Stopień nasilenia objawów otępiennych oceniany za pomocą Globalnej Skali Demencji (GDS)
kształtował się następująco: w grupie AD 40% osób prezentowało objawy późnej fazy dezorientacji
i fazy lekkiego otępienia, pozostałe 60% – średniego, w grupie VaD po 50% chorych cechowało się
objawami lekkiego i średniego otępienia. W podskali Słownik z WAIS-PL najniższe średnie wyników surowych uzyskały osoby z VaD (M=7, 5 SD=7, 2) i pacjenci z AD (M=11; SD=10, 6), najwyższe – osoby
z grupy porównawczej (M=33, 8 SD=12, 0). Znamienne, że uczestników z demencją charakteryzowała
znaczna różnorodność rezultatów, w tym brak odpowiedzi na pytania testowe (AD: przedział wyników
surowych 0-35; VaD: przedział wyników surowych 0-20), zróżnicowanie odnotowano także w grupie
porównawczej (przedział 17-52).
Wyniki
Badani różnili się istotnie liczbą pojęć podanych do kategorii przyjemne (F=0, 001 p=0, 05) i nieprzyjemne (χ2=13, 004 p=0, 001)(por. tabela 1). W zakresie pierwszej z wymienionych (przyjemne) osoby
z AD i VaD nie różniły się istotnie liczbą wymienionych pojęć/wyrażeń (test porównań wielokrotnych
Tukey’a p=0, 38), niemniej każda z grup klinicznych różniła się istotnie od grupy porównawczej (AD
vs K p=0, 03; VaD vs K p=0, 001). W kategorii nieprzyjemne grupa AD podała najmniej słów, nieco
więcej osoby z VaD (wyniki tych grup nie różniły się istotnie Z=-0, 88 p=0, 4), najwięcej natomiast
– osoby nieobciążone neuropsychiatrycznie (AD vs K: Z=-3, 23 p=0, 001; VaD vs K: Z=-2, 85 p=0,
004). Analizując profil wykonań obu zadań fluencji afektywnej można zaobserwować, że osoby z grup
klinicznych różnią się sposobem wykonania: grupa AD lepiej realizuje zadanie nasycone pozytywnie
niż negatywnie (Z=-2, 12 p=0, 03), zaś VaD – negatywnie (różnica dotycząca liczby podanych pojęć
w obu zadaniach nie jest jednak istotna statystycznie, Z=-0, 72 p=0, 49). Podobna tendencja – zbliżony
poziom realizacji obu zadań pojawiła się w grupie porównawczej (Z=0, 81 p=0, 44)(por. ryc.1).
Tabela 1. Grupy AD, VaD i K: poziom realizacji fluencji afektywnej przyjemne i nieprzyjemne: średnie (M) i odchylenia
standardowe (SD)
Table 1. AD, VaD and K groups: the level of realization the affective fluency pleasant and unpleasant: means (M) and
standard deviations (SD).
kategoria
AD M(SD)
VaD
M (SD)
K
M (SD)
przyjemne
5, 9 (6, 7)
2, 9 (2, 6)
12 (4, 7)
nieprzyjemne
2, 6 (3, 2)
3, 7 (3, 5)
10, 5 (4, 6)
41
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Następnie porównano liczbę pojęć afektywnych wykorzystanych przez uczestników badań w 3 opowiadaniach (stworzonych do zdjęć o nienawiści, lęku i miłości). Wyniki badanych oraz porównania
międzygrupowe zawiera tabela 2.
Tabela 2. Narracje o nienawiści, lęku, miłości osób z AD, VaD i K: średnie (M), odchylenia standardowe
(SD) i porównania międzygrupowe (test Kruskala-Wallisa).
Table 1. The narrative about hate, anxiety and love of AD, VaD and K groups: means (M), standard
deviations (SD) and comparisons between groups (Kruskal – Wallis test).
zmienne
AD (M, SD)
VaD (M, SD)
K (M, SD)
Χ2 (p)
Odniesienia do ja (nienawiść)
0, 8 (1)a
0b
2 (2, 7)a
8, 45 (0, 01)*
Odniesienia do ja (lęk)
3, 5 (5, 6)
0, 4 (0, 7)
1, 3 (2, 2)
3, 12 (0, 21) ni
Odniesienia do ja (miłość)
1 (1, 6)
0, 1 (0, 3)
1, 4 (1, 6)
5, 64 (0, 06) ni
Rzeczowniki (nienawiść)
2, 4 (3, 8)a
0, 7 (1, 6)a
8, 3 (10, 8)b
12, 28 (0, 002)**
Rzeczowniki (lęk)
7, 7 (8, 3)a
2, 2 (1, 9)b
16, 7 (22, 9)a
7, 47 (0, 02)*
1, 3 (1, 3)a
0, 6 (0, 8)a
12, 8 (16, 5)b
19, 16 (0,
001)***
Czasowniki (nienawiść)
2, 6 (1, 5)a
0, 7 (0, 9)a
6, 2 (4)b
12, 68 (0, 002)**
Czasowniki (lęk)
5 (11, 3)ab
0, 8 (0, 9)a
14, 2 (26, 8)b
8, 07 (0, 02)*
Czasowniki (miłość)
2, 8 (3, 9)a
1, 1 (1, 1)a
7, 9 (6, 7)b
7, 84 (0, 02)*
Przymiotniki (nienawiść)
1, 4 (2, 5)
0, 9 (1, 6)
7, 2 (10, 6)
4, 59 (0, 1) ni
Przymiotniki (lęk)
3, 8 (6, 4)a
0, 8 (1, 4)a
12, 7 (17, 4)b
9, 00 (0, 01)**
Przymiotniki (miłość)
1, 5 (1, 9)a
0, 9 (1, 3)a
9, 5 (10, 7)b
10, 13 (0, 006)**
Przysłówki (nienawiść)
1, 4 (2, 5)
0, 3 (0, 7)
2, 2 (3, 4)
3, 94 (0, 14) ni
Przysłówki (lęk)
1, 4 (2, 5)
0, 1 (0, 3)
1, 9 (3, 5)
3, 05 (0, 22) ni
Przysłówki (miłość)
1, 2 (1, 7)
0, 1 (0, 3)
1, 1 (1, 6)
4, 83 (0, 09) ni
Rzeczowniki (miłość)
Średnie oznaczone taką samą literą (a, b) nie różnią się istotnie (porównania testem U Manna-Whitneya)
* p<0, 05; **p<0, 01; ***p=0, 001.
W opowiadaniach dotyczących lęku i miłości wszyscy badani użyli podobnej liczby odniesień do „ja”,
w narracji o nienawiści – przymiotników oraz przysłówków we wszystkich opowiadaniach.
Najmniej nacechowanych afektywnie rzeczowników, przymiotników i czasowników w trzech opowiadaniach podały osoby z otępieniem naczyniowym (VaD), najwięcej – nieobciążone neuropsychiatrycznie.
Pacjenci z AD, mimo, że wykorzystali więcej pojęć nacechowanych afektywnie niż grupa VaD, istotnie
różnili się od nich w zakresie liczby odniesień do ja oraz rzeczowników w opowiadaniu o lęku (kolejno:
Z=-2, 49 p=0, 01; Z=-1, 80 p=0, 02). Spośród wszystkich grup użyli największej liczby odniesień
autobiograficznych (do ja) w narracji o lęku.
42
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Ryc. 1. Profile wykonań zadań w grupach AD, VaD i K (nie uwzględniono liczby przysłówków).
Fig. 1. The profile of realization tasks on AD, VaD and K (except for adverbs).
PRZ-przyjemne; NPRZ-nieprzyjemne; JA-N, JA-L; JA-M: liczba odniesień do ja w narracji o nienawiści, lęku, miłości;
RZ-N, RZ-L, RZ-M: liczba rzeczowników nacechowanych afektywnie w kolejnych narracjach; CZ-N, CZ-L, CZ-M: liczba
czasowników..; PRZ-N, PRZ-L, PRZ-M: liczba przymiotników.
Tabela 3. Narracja afektywna w grupach AD, VaD i K: porównania wewnątrzgrupowe (narracja o
nienawiści, lęku i miłości) – ANOVA nieparametryczna dla danych zależnych.
Table 3 The emotional narrative on AD, VaD and K: the comparison intragroups (narrative about
hate, anxiey and love) – nonparametrical ANOVA for dependent data.
zmienne
AD
χ2 (p)
VaD
χ2 (p)
K
χ2 (p)
Odniesienia do „ja”
1, 5 (0, 48)
3, 5 (0, 17)
0, 9 (0, 64)
rzeczowniki
12, 4 (0, 002)**
5, 85 (0, 06)
6, 4 (0, 04)*
czasowniki
0, 6 (0, 74)
2, 17 (0, 34)
0, 9 (0, 62)
przymiotniki
0, 5 (0, 78)
0, 69 (0, 71)
4, 34 (0, 11)
przysłówki
0, 008 (0, 96)
4, 0 (0, 13)
1, 41 (0, 44)
*p<0, 05; **p<0, 01.
Założono także, że poziom ekspresji pojęć będzie zależny od typu zadania tj. jego specyfiki emocjonalnej. Tabela 3 zawiera rezultaty porównań wewnątrzgrupowych.
Rodzaj zadania (nienawiść, lęk, miłość) w grupach AD i K wpłynął na liczbę użytych w narracjach rzeczowników. Chorzy z AD największą ich liczbę podali w opowiadaniach o lęku, następnie nienawiści
(różnica istotna, Z=-2, 2 p=0, 003), najmniej słów – o miłości (różnica nieistotna statystycznie w porównaniach liczby rzeczowników w narracji o miłości i nienawiści Z=-0, 69 p=0, 5; istotna w narracjach
o lęku i miłości Z=-2, 81 p=0, 005). W grupie osób zdrowych odnotowano zbliżoną liczbę rzeczowników
w narracjach o lęku i miłości (Z=-1, 64 p=0, 11), mniejszą – o nienawiści (lęk – nienawiść Z=-2, 03
p=0, 04; nienawiść-miłość Z=-2, 20 p=0, 03). W grupie VaD typ zadania nie różnicował liczby pojęć
nacechowanych afektywnie.
Analiza zależności pomiędzy czynnikami indywidualnymi a liczbą pojęć wygenerowanych w narracjach
nie korelowała z wiekiem, liczbą lat edukacji oraz poziomem kompetencji językowych w grupach klinicznych. Jedynie we fluencji afektywnej, w kategorii nieprzyjemne osoby z AD cechujące się wyższymi
możliwościami językowymi podały więcej pojęć w tej kategorii (R=0, 65 p=0, 002). W grupie VaD nie
odnotowano związku pomiędzy zmiennymi indywidualnymi i zadaniowymi. W grupie K liczba rzeczowni-
43
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
ków, czasowników i przymiotników w opowiadaniu o nienawiści była związana z poziomem kompetencji
językowych: osoby o większych możliwościach podały więcej pojęć w tym zadaniu (kolejno: R=0, 64
p=0, 04; R=0, 64 p=0, 04; R=0, 83 p=0, 003) i więcej przymiotników w narracji o lęku (R=0, 78 p=0,
0008). Dłuższy czas edukacji sprzyjał generowaniu słów w kategorii nieprzyjemne (R=0, 70 p=0, 02),
czasowników w opowiadaniu o miłości (R=0, 66 p=0, 04), przymiotników w narracji o nienawiści (R-0,
79, p=0, 006) i leku (R=0, 71 p=0, 02).
Uwzględnienie nasilenia otępienia w każdej z grup klinicznych (lekkie vs średnie) wykazało sporadyczne różnice. W opowiadaniu o lęku pacjenci z lekkim nasileniem otępienia w przebiegu AD użyli więcej
czasowników i przymiotników niż osoby o bardziej nasilonych deficytach poznawczych (kolejno: Z=-2,
09 p=0, 04; Z=-2, 21 p=0, 003). W grupie osób z VaD osoby lepiej funkcjonujące podały więcej rzeczowników (Z=-2, 37 p=0, 02) i czasowników (Z=-2, 04 p=0, 04) w opowiadaniu o lęku, również więcej
czasowników w narracji o nienawiści (Z=-2, 39 p=0, 02) i miłości (Z=-2, 15 p=0, 03). Ogólnie – pacjenci
z mniej nasilonymi objawami otępienia byli bardziej efektywni w generowaniu pojęć afektywnych.
Dyskusja
Wyniki naszych badań wskazują, że u chorych z otępieniem (AD i VaD) poziom aktualizacji słów jest
obniżony w porównaniu do rezultatów osób z grupy porównawczej; dotyczy to zarówno liczby nacechowanych afektywnie słów wykorzystanych spontanicznie w narracjach, jak i podanych w afektywnych kategoriach semantycznych. Wyniki te są zgodne z dotychczasowymi danymi odnoszącymi się
do funkcjonowania poznawczego osób z demencją. Niski poziom aktualizacji słów z kategorii semantycznych (nieafektywnych) przez chorych z AD jest związany z nasileniem atrofii kory mózgu (szczególnie tylnego obszaru) [32]. W porównaniu do osób AD, pacjenci z VaD ujawniają większe deficyty
w wykonywaniu zadań fluencji słownej, z typowymi trudnościami w inicjowaniu aktualizacji (szczególnie
mocno zaznaczającymi się we fluencji fonemowej) [18]. W uzyskanych przez nas wynikach wyjątek
stanowi porównywalna we wszystkich 3 grupach liczba przysłówków, które, jako część mowy o niskiej
frekwencji występowania, rzadko wystąpiły w narracjach badanych ze wszystkich grup.
Zdolność generowania pojęć z kategorii afektywnych jest wyższa u osób z AD niż z otępieniem naczyniowym. Także w innych pracach podkreślano wyższe możliwości chorych z AD niż z innymi typami
otępień w sytuacji konwersacji [33]. Z kolei pacjenci z VaD uzyskali ogólnie niskie wyniki, co może mieć
związek z dominującymi w tej grupie chorych deficytami uwagi i planowania. Rezultaty te potwierdzają
odmienność mechanizmów leżących u podstaw deficytów poznawczych w obu grupach: zakłóceń pamięci w AD, procesów wykonawczych i spowolnienia psychicznego w VaD [15, 34]. Jak zaznaczono we
wstępie, otępienie naczyniowe jest nazwą zbiorczą dla różnych procesów naczyniowych, należy się liczyć
zatem ze zróżnicowaniem możliwości chorych, których wyniki zostały przedstawione bez uwzględnienia
specyfiki patologii naczyniowej.
Analizując profil wykonań zależny od typu afektywnego charakteru zadania odnotowałyśmy, że największa liczba pojęć afektywnych pojawiła się w narracji o lęku. Prawidłowość ta dotyczy osób z AD
i grupy porównawczej. Lęk jest emocją złożoną, obejmuje poczucie smutku, przygnębienia, niepokoju, bezradności; może mieć charakter biologiczny, społeczny, egzystencjalny, moralny. Jest rzeczą
niezwykle interesującą, że ta właśnie kategoria afektywna uruchomiła aktualizację pojęć u osób z AD
w stopniu większym niż inne kategorie afektywne (nienawiść czy miłość). W tej także grupie ujawniło
się najwięcej odniesień autobiograficznych w tej narracji.
Rezultat ten można odnieść do m.in. ogólnych prawidłowości wskazujących na niezwykłą trwałość pamięci emocjonalnej, realizowanej z udziałem ciała migdałowatego: nawet, jeśli człowiek nie doświadcza
aktualnie sytuacji traumatycznej, lęk (gotowość lękowa) pełni funkcję przystosowawczą [35]. Uzyskane
wyniki pośrednio potwierdzają obserwacje z innych badań: wrażliwość na lękotwórcze bodźce jest charakterystyczna dla osób z AD, szczególnie w początkowych fazach otępienia. Źródłem tej wrażliwości
może być świadomość pogorszenia własnych możliwości i niekorzystne środowisko opiekuńcze; lęk
może też stanowić element zespołu depresyjnego [24]. Wynik ten uznajemy za interesujący także
w kontekście dominujących w przebiegu AD zaburzeń pamięci epizodycznej i autobiograficznej, mimo
44
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
których, podobnie jak osoby zdrowe, chorzy są wyczuleni na bodźce zagrażające [36]. Podobne dane
uzyskano w innych badaniach: pacjenci z AD mimo głębokich deficytów pamięci wykazują pewien stopień
adekwatności wiedzy o sobie: mają poczucie trudności, co nasila lęk [37], potrafią także adekwatnie
ocenić intencje innych osób na podstawie różnych wskaźników ich zachowania (teoria umysłu) [38].
Z kolei dla pacjentów z VaD charakterystyczna jest depresja, w tym często epizody wielkiej depresji
lub dystymia [39]. Brak zróżnicowania rezultatów tych chorych w zastosowanych przez nas zadaniach
można wiązać z obniżeniem nastroju czy inercyjnością poznawczą. Różnice między osobami z VaD
i AD, choć mało spektakularne z powodu niewielkiej liczebności grup, są zgodne z wynikami badań dotyczących neurobiologicznych mechanizmów zaburzeń emocjonalnych w obu grupach: w AD patologia
tylnego obszaru mózgu nie powoduje zmian afektywnych, w VaD natomiast patologia podkorowa łączy
się z wybitnymi zaburzeniami emocjonalnymi [34].
Wnioski
1. Osoby z AD uzyskują wyższe niż pacjenci z VaD rezultaty w zakresie generowania pojęć nacechowanych
afektywnie: zarówno w wypowiedziach spontanicznych (narracje), jak i kategoriach afektywnych.
2. Mimo niższych wyników, profil wykonania zadań osób z AD jest zbliżony do wykonań osób zdrowych;
najwięcej pojęć nacechowanych afektywnie chorzy z AD aktualizują w narracji o lęku, odwołując się
przy tym do aspektów autobiograficznych.
3. Zastosowanie zadań fluencji afektywnej oraz analiza afektywnych elementów narracji osób
z otępieniem umożliwia ocenę zdolności komunikowania się oraz sfery emocjonalnej chorych.
4. Fluencja afektywna może zostać wykorzystana w diagnozie różnicowej różnych typów otępień.
5. Wrażliwość chorych z AD na bodźce lękotwórcze powinna ukierunkować działania opiekunów
w codziennej opiece nad chorymi.
45
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
Piśmiennictwo
[1] Becker HE, Nieman DH, Dingemans JR, van de Fliert JR, Haan L, Linszen DH Verbal fluency
as a possible predictor for psychosis. European Psychiatry 2010; 25: 105-110.
[2] Fossati Ph, Le Guillaume B, Ergis AM, Allilaire JF Qualitative analysis of verbal fluency
in depression. Psychiatry Research 2003; 117: 17-24.
[3] Klumpp H, Deldin P Review of brain functioning in depression for semantic processing and verbal
fluency. International Journal of Psychophysiology 2010; 75: 77-85.
[4] Ruff R, Light R, Parker S, Levin H The psychological construct of word fluency. Brain and Language 1997; 57: 394-405.
[5] Schwartz S, Baldo J, Graves R, Brugger P Pervasive influence of semantics in letter and category
fluency: a multidimensional approach. Brain and Language 2003; 87: 400-411.
[6] Rossell S Category fluency performance in patients with schizophrenia and bipolar disorder:
the influence of affective categories. Schizophrenia Research 2006; 82: 135-138.
[7] Tabert M, Peery S, Borod J, Schmidt M, Grunwald I, Sliwinski M Lexical emotional expression
across the life span: quantitative and qualitative analyses of word list generation tasks. The Clinical
Neuropsychologist 2001; 15, 4: 531-550.
[8] Szepietowska EM, Gawda B Ścieżkami fluencja werbalnej. Lublin: wyd. UMCS 2011.
[9] Illes J. Neurolinguistic features of spontaneous language production dissociate three forms of neurodegenerative disease: Alzheimer’s, Huntington’s, and Parkinson’s. Brain and Language 1989;
37: 628-642.
[10] Parnowski T (1998). Obraz kliniczny choroby Alzheimera. W: Leszek J. (red.). Choroba Alzheimera, Wrocław: Wyd. Volumed, s. 47-69.
[11] Podemski R, Słotwiński K Zaburzenia mowy w procesach otępiennych. W: Leszek J (red.).
Choroby otępienne. Teoria i praktyka. Wyd. Continuo 2003, s. 271-283.
[12] Carew TC, Lamar M, Cloud B, Grossman M, Lizbon D Impairment in category fluency
in ischemic vascular dementia. Neuropsychology 1997; 11, 3, 400-412.
[13] Cerhan J, Ivnik R, Smith G, Tangalos E Diagnostic utility of letter fluency, category fluency
and fluency differences scores in Alzheimer’s disease. The Clinical Neuropsychologist 2002; 16,
1: 35-42.
[14] Ross T. The reliability of clusters and switch scores for the COWAT. Archives of Clinical Neuropsychology 2003; 18: 153-162.
[15] Desmond D Vascular dementia. Clinical Neuroscience Research 2004; 3: 437-448.
[16] Maj M, Santorius N (ed.) Dementia. II ed. Chichester, England, John Wiley and Sons; 2002.
[17] Roman G. Neurologic aspects of vascular dementia: basic concepts, diagnosis, and management. W: Lichtenberg R, Murman D, Mellow A (eds.). Handbook of dementia. Psychological,
neurological and psychiatric perspectives. Hoboken, New Yersey: John Wiley and Sons; 2003.
s. 149-171.
[18] Sellal F, Wolff V, Marescaux Ch The cognitive pattern of vascular dementia and its assessment.
Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2004; 4: 79-86.
[19] Sherman A, Massman D Prevalence and correlates of category versus letter fluency discrepancies
in Alzheimer’s Disease. Archives of Clinical Neuropsychology 1999; 14; 5: 411-418.
[20] Henry J, Crawford J, Phillips L Verbal fluency performance in dementia of the Alzheimer’s type:
a meta-analysis. Neuropsychologia 2004; 42: 1212-1222.
[21] Gomez R, White D Using verbal fluency to detect very mild dementia of the Alzheimer type.
Archives of Clinical Neuropsychology 2006; 21: 771-775.
[22] Groves-Wright K, Neils-Strunjas J, Burnett R, O’Neill MJ A comparison of verbal and written
language in Alzheimer’s disease. Journal of Communication Disorders 2004; 37, 109-130.
[23] Grossman M, Robinson K, Bernhardt N, Koenig Ph A rule-based categorization deficit
in Alzheimer’s Disease? Brain and Cognition 2001; 45: 265-276.
[24] Orrell M, Bebbington P. Psychosocial stress and anxiety in senile dementia. Journal of Affective
Disorders 1996; 39: 165-173.
[25] Seignourel P, Kunik M, Snow L, Wilson N, Stanley M Anxiety in dementia. A critical review.
Clinical Psychology Review 2008; 28: 1071-1082.
46
Ewa Szepietowska: Werbalna fluencja afektywna i narracje emocjonalne u osób z AD i VD
[26] Castilla-Puentes R, Habeych M Subtypes of depression among patients with Alzheimer’s disease
and other dementias. Alzheimer’s and Dementia 2010; 6: 63-69.
[27] Bujnik M Ekspresja pojęć afektywnych osób z otępieniem o zróżnicowanej etiologii. Niepublikowana praca magisterska, Lublin, Wydział PiP 2011.
[28] Gawda B Ekspresja pojęć afektywnych w narracjach osób z osobowością antyspołeczną. Lublin:
Wyd. UMCS; 2007
[29] Brzeziński J, Gaul M, Hornowska E, Jaworowska A, Machowski A, Zakrzewska M Skala Inteligencji D. Wechslera dla dorosłych. Wersja zrewidowana-renormalizacja WAIS –R (PL).
Warszawa: PTP 2004.
[30] Łuczywek E. Zaburzenia aktywności poznawczej osób w późnym wieku. Problem demencji.
W: Herzyk A, Kądzielawa D (red.). Zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka z perspektywy
neuropsychologii klinicznej. Lublin: Wyd. UMCS 1996, s. 111-149.
[31] Gawda B Skrypty miłości, nienawiści i lęku u osób antyspołecznych. Warszawa: Wyd. Difin;
2011.
[32] Apostolova L, Lu P, Rogers S, Dutton R, Hayashi K, Toga A, Cummings J, Thompson P
3D mapping of language networks in clinical and pre-clinical Alzheimer’s disease. Brain and Language 2008, 104, 33-41.
[33] Rousseaux M, Seve A, Vallet M, Pasquier F, Mackowiak-Cordoliani MA An analysis of communication in conversation in patients with dementia. Neuropsychologia 2010 ; 48 : 3884-3890.
[34] Simpson S, Allen H, Tomenson B, Burns A Neurological correlates of depressive symptoms
in Alzheimer’s disease and vascular dementia. Journal of Affective Disorders 1999; 53: 129-136.
[35] LeDoux J Mózg emocjonalny. Poznań: Media Rodzina: 2000.
[36] MacLeod C Anxiety and anxiety disorders. W: Dalgleish T, Power J (eds). Handbook of cognition
and emotion. England: John Wiley and Sons 1999: 447-477.
[37] Klein S, Cosmides L, Costabile K Preserved knowledge of self in a case of Alzheimer’s dementia.
Social Cognition 2003; 21, 2: 157-165.
[38] Gregory C, Lough S, Stone V, Erzinclioglu S, Martin L, Baron-Cohen S, Hodges J (2002).
Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease:
theoretical and practical implications. Brain 2002; 125: 752-764.
[39] Cummings JL, Miller B, Hill MA, Neshkes R (1987) Neuropsychiatric aspects of multi-infarct
dementia and dementia of the Alzheimer type. Archives of Neurology 1987; 44: 389-393.
Revieved/Zrecenzowano 6.07.2012 r.
Accepted/Zatwierdzono do druku 6.08.2012 r.