FORMULARZA ZAMÓWIENIA Organizacja wykonania oceny stanu

FORMULARZA ZAMÓWIENIA
Organizacja wykonania oceny stanu technicznego pojazdu
imię
nazwisko
numer telefonu
numer karty
PESEL*
Adres postoju pojazdu oraz dane do osoby do kontaktu (np. właściciela pojazdu):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wycena pojazdu:
samochód osobowy/ samochód dostawczy/motocykl**
Akceptuję następujący zakres wyceny
Dokumentacja zdjęciowa pojazdu z zewnątrz i wewnątrz (wraz z numerem VIN)
Zdjęcie komory silnika
Pomiar grubości powłoki lakierniczej
Ogólny stan pojazdu wraz z widocznymi uszkodzeniami
Sprawdzenie pracy silnika, układu hamulcowego, poprawność działania skrzyni
biegów, systemu oświetlenia, klimatyzacji
6. Identyfikacja i sprawdzenie stanu ogumienia
1.
2.
3.
4.
5.
Forma płatności
Opłata za niniejszą usługę w wysokości 123 zł brutto zostanie dokonana w formie:
przelewu na konto bankowe nr 45 1160 2202 0000 0001 4649 0946 z dopiskiem:
ocena stanu technicznego pojazdu
kartą kredytową
Niniejszym przyjmuję do wiadomości, że realizacja usługi zostanie rozpoczęta po
odnotowaniu przez PZU POMOC SA płatności.
Raport z dokonania oględzin stanu pojazdu proszę przesłać na adres e-mail:
……………………………………………………………………………………………@…………………………………………………………….
Paragon z kasy fiskalnej proszę przesłać na adres:
Miejscowość: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: __-___
Ulica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer domu …………………………………………….Numer lokalu……………………………………………….............
*numer PESEL wymagany tylko w przypadku braku podania numeru karty
**niepotrzebne skreślić