województwo podregion1 Informacje o bibliotece, przy której działa

województwo
podregion1
Informacje o bibliotece, przy której działa Dyskusyjny Klub Książki
nazwa biblioteki
adres
ulica, numer budynku
kod pocztowy, miejscowość
Informacje o bibliotekarzu, odpowiedzialnym za działalność klubu
imię i nazwisko
kontakt:
telefon
e-mail
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć i materiałów przekazanych Instytutowi Książki z
siedzibą ul. Wróblewskiego 6, 31-148 Kraków w związku z dokumentacją działalności
Dyskusyjnego Klubu Książki, za którego działalność jestem odpowiedzialny w celach związanych
z promocją czytelnictwa oraz rozliczeniem programu dotacyjnego „Dyskusyjne Kluby Książki”.

Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem wszelkich praw, a w szczególności praw
autorskich do tych zdjęć i materiałów lub gwarantuję uzyskanie od twórcy uprawnień do
korzystania z nich w zakresie przekazania ich Instytutowi Książki i wykorzystania w celach
wymienionych powyżej. Oświadczam, że materiały nie naruszają praw autorskich i dóbr
osobistych osób trzecich.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym
formularzu przez Instytut Książki z siedzibą ul. Wróblewskiego 6, 31-148 Kraków w związku z
realizacją zadań w ramach programu dotacyjnego „Dyskusyjne Kluby Książki”.
Instytut Książki z siedzibą ul. Wróblewskiego 6, 31-148 Kraków, jako administrator danych
osobowych informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji zadań
związanych z programem dotacyjnym „Dyskusyjne Kluby Książki”.
podpis bibliotekarza,
odpowiedzialnego za działalność klubu
1
Dotyczy województw: kujawsko-pomorskiego oraz lubuskiego.