problemy służby zdrowia - diagnoza i recepty

Komentarze

Transkrypt

problemy służby zdrowia - diagnoza i recepty
PROBLEMY SŁUŻBY ZDROWIA
- DIAGNOZA I RECEPTY
Marek Balicki
#10
Marek Balicki
PROBLEMY SŁUŻBY ZDROWIA
– DIAGNOZA I RECEPTY
Spis treści
SPIS WYKRESÓW I TABEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
W KIERUNKU ROZWIĄZAŃ RYNKOWYCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PRZEGLĄD REALIZACJI PODSTAWOWYCH CELÓW SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
NEOLIBERALNA LEKCJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
POSTULOWANE KIERUNKI ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA W POLSCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Spis wykresów i tabel
WYKRESY
WYKRES 1: RÓŻNICA MIĘDZY PRZEWIDYWALNA DŁUGOŚCIĄ ŻYCIA W MOMENCIE URODZENIA U MĘŻCZYZN I KOBIET W POLSCE
I W KRAJACH EU-15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
WYKRES 2:PRZECIĘTNE DALSZE TRWANIE ŻYCIA MĘŻCZYZN I KOBIET W WIEKU 30 LAT W ZALEŻNOŚCI OD WYKSZTAŁCENIA
W POLSCE W 2010 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
WYKRES 3: DYNAMIKA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE W BADANIACH CBOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
WYKRES 4:WYNIKI EUROPEJSKIEGO KONSUMENCKIEGO INDEKSU ZDROWIA W 2012 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
WYKRES 5:WYDATKI OGÓŁEM (BIEŻĄCE I INWESTYCYJNE) NA OCHRONĘ ZDROWIA NA MIESZKAŃCA W EURO PPP W 2010 ROKU . . . . 17
WYKRES 6:ŚREDNIA ROCZNA DYNAMIKA WYDATKÓW OGÓŁEM NA OCHRONĘ ZDROWIA NA MIESZKAŃCA W WARTOŚCI REALNEJ
W OKRESIE 2000–2009 I 2009–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
WYKRES 7:DYNAMIKA WYDATKÓW PUBLICZNYCH I PRYWATNYCH NA LEKI W POLSCE W RELACJI DO PKB W LATACH 2005–2012 . . . . 20
WYKRES 8:LICZBA HOSPITALIZACJI NA 1000 MIESZKAŃCÓW W 2010 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
WYKRES 9:DYNAMIKA LICZBY HOSPITALIZACJI NA 1000 MIESZKAŃCÓW W OKRESIE 2000–2010 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
WYKRES 10: UDZIAŁ PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH W RYNKU ŚWIADCZEŃ LECZENIA INTERWENCYJNEGO W OSTRYCH ZESPOŁACH
WIEŃCOWYCH FINANSOWANYCH PRZEZ NFZ . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TABELE
TABELA 1: STRUKTURA WYDATKÓW NA OCHRONĘ ZDROWIA W 2010 I 2011 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Wstęp1
Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia
uruchomionych środków. Okazuje się, że
należy w Polsce do najważniejszych proble-
urynkowienie usług zdrowotnych temu nie
mów polityki społecznej. Podobnie sytuacja
sprzyja. Przeprowadzona w ostatnich dzie-
wygląda również w innych krajach europej-
sięcioleciach komercjalizacja i prywatyzacja
skich. Rosnące potrzeby zdrowotne starzeją-
w sektorze ochrony zdrowia, w różnych for-
cych się społeczeństw i związana z nimi presja
mach i o rożnym zasięgu w zależności od kra-
na wzrost wydatków na opiekę zdrowotną to
ju, nie przyniosła oczekiwanych rezultatów.
podstawowe wyzwania stojące dzisiaj przed
Część ekonomistów wskazuje w związku z tym
rządami wielu państw. Sytuacji nie ułatwia
na potrzebę przyjęcia nowego paradygma-
trwający kryzys ekonomiczny i coraz bardziej
tu opartego na wartościach wspólnotowych.
ograniczone możliwości zwiększania publicznych wydatków na zabezpieczenie społeczne.
Na tle innych krajów europejskich sytuacja
w Polsce nie przedstawia się najlepiej. Pod
Stan zdrowia mieszkańców Europy poprawia
względem długości życia Polska nadal odsta-
się, ale proces ten nie postępuje tak szybko,
je od krajów „starej” Unii (UE-15). Obserwo-
jak można by tego oczekiwać. Obserwuje się
wana w latach 90. ubiegłego wieku poprawa
przy tym znaczące różnice w stanie zdrowia
stanu zdrowia mieszkańców naszego kraju
wśród mieszkańców poszczególnych krajów.
uległa wyraźnemu spowolnieniu w kolejnej
Wiadomo, że nierówności te uwarunkowane
dekadzie, a ponadto występuje silne zróżni-
są wieloma czynnikami, jak np. poziomem
cowanie w zależności od statusu społeczno-
uzyskiwanych dochodów, bezpieczeństwem,
-ekonomicznego.
warunkami mieszkaniowymi, poziomem wykształcenia,
możliwościami
i
warunkami
W 2013 roku mija piętnaście lat od przepro-
zatrudnienia, a także dostępem do odpowied-
wadzenia
nich usług zdrowotnych i ochroną socjalną.
rząd Jerzego Buzka czterech „wielkich” re-
W świetle takich kluczowych wartości eu-
form: oświatowej, emerytalnej, samorządowej
ropejskich jak sprawiedliwość i spójność
i zdrowotnej. W powszechnej ocenie reformy
społeczna kolejnym wielkim wyzwaniem do
te, może poza samorządową, okazały się nie-
pokonania stają się nierówności w zakresie
udane. Problemy, które miały zostać rozwią-
zdrowia.
zane, istnieją nadal, a skutki wprowadzonych
przez
konserwatywno-liberalny
zmian są często postrzegane jako odmienne
W wielu krajach toczy się nieustannie de-
od zakładanych. Wiele kluczowych kwestii
bata
rozwiązań
pozostaje nadal wyzwaniami dla władz pu-
w organizacji i finansowaniu systemu opie-
blicznych. Opieka zdrowotna wydaje się tego
ki zdrowotnej. Skuteczne wykorzystanie za-
najlepszym przykładem. W powszechnej oce-
sobów sektora zdrowia może powstrzymać
nie system ochrony zdrowia w Polsce po pięt-
nadmierny wzrost kosztów przy jednocześnie
nastu latach od przeprowadzania reformy nie
większych korzyściach zdrowotnych w ramach
działa sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy.
1
na
temat
optymalnych
Seminarium „Problemy służby zdrowia – diagnoza i recepty” odbyło się 11 czerwca 2013 roku. Jako paneliści wzięli w nim
udział dr Marek Balicki, dr Michał Polakowski i dr Dorota Szelewa.
5
Ostatnie lata przyniosły zarówno pogłębia-
korzystających i osiąganych wyników Polska
nie się niekorzystnych zjawisk i procesów
zajęła 27 miejsce na 34 objęte badaniem kraje.
w opiece zdrowotnej jak i wyraźne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania sys-
Obserwowane obecnie spowolnienie gospo-
temu. Pogłębia się nierównowaga między
darcze może być potencjalnie źródłem szans
zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowot-
na wprowadzenie w ochronie zdrowia po-
ne a możliwością ich zaspokojenia. Postępu-
żądanych zmian. Z jednej strony mamy do
jącej komercjalizacji usług i rozwojowi sektora
czynienia z pogorszeniem się perspektyw
prywatnego towarzyszy pogorszenie funk-
dotyczących finansowania ochrony zdrowia,
cjonowania podstawowej opieki zdrowotnej,
z drugiej zaś szybko rosnące potrzeby zwią-
wydłużanie się czasu oczekiwania na świad-
zane z przyspieszonym starzeniem się pol-
czenia specjalistyczne i rosnące obciążenie
skiego społeczeństwa. Paradoksalnie może
lecznictwa szpitalnego. Dzieje się to w wa-
to być najlepszy moment, by uzyskać zgodę
runkach fragmentacji poziomów opieki oraz
opinii publicznej i najważniejszych interesa-
braku planowania i koordynacji działalności
riuszy. Od czego zatem zacząć? Wydaje się,
placówek leczniczych. Dysfunkcjonalny sys-
że piętnaście lat funkcjonowania zreformo-
tem w coraz większym stopniu przyczynia się
wanej ochrony zdrowia, zwłaszcza w obecnej
do przenoszenia kosztów leczenia na wyższe
sytuacji, to najlepszy czas na dokonanie kry-
poziomy referencyjne, na których koszty od-
tycznego przeglądu i całościowej oceny do-
powiedniej opieki są wyższe. Względny sukces
tychczasowego funkcjonowania systemu. To
w niektórych dziedzinach, jak np. w kardiologii
zadanie spoczywa na władzach publicznych.
inwazyjnej, został osiągnięty przede wszyst-
Konieczna jest analiza zachodzących zjawisk
kim w wyniku zastosowania silnej motywa-
i procesów, diagnoza źródeł obecnych trud-
cji ekonomicznej, polegającej na skierowaniu
ności oraz zarysowanie potrzebnych działań
znacznego strumienia środków finansowych,
naprawczych prowadzących do zakończe-
który zapewnił ośrodkom kardiologicznym
nia kryzysu. Debata publiczna wokół takiego
wygospodarowanie dużej nadwyżki przycho-
raportu mogłaby stać się podstawą do wy-
dów nad kosztami. Jednocześnie mieliśmy do
tyczenia ram nowej strategii polityki zdro-
czynienia z zaniedbaniem i niedofinansowa-
wotnej w Polsce. Brak raportu rządowego
niem wielu innych ważnych obszarów opieki
nie może oczywiście wstrzymywać dyskusji
zdrowotnej.
o stanie obecnym i przyszłości ochrony zdrowia w Polsce. Niniejszy tekst jest głosem w tej
Biorąc pod uwagę stan, w jakim znalazła się
debacie. Z uwagi na jego charakter i ograni-
nasza służba zdrowia, nie dziwi fakt, że
czoną objętość koncentruje się on na wybra-
w ostatniej edycji (2012) europejskiego rankin-
nych aspektach problemu i z pewnością nie
gu oceniającego systemy zdrowotne w krajach
wyczerpuje zagadnienia.
europejskich (EHCI) pod kątem opinii osób z nich
6
W kierunku rozwiązań rynkowych
System organizacji i finansowania opieki
budżetowej (utrzymywanej przez organ ad-
zdrowotnej na przełomie lat 80. i 90. ubie-
ministracji państwowej) na rzecz zakładu
głego wieku, w momencie wejścia Polski
publicznego samodzielnego – pokrywające-
w okres transformacji ustrojowej, charakte-
go koszty swojej działalności z posiadanych
ryzował się m. in. budżetowym finansowa-
środków i uzyskiwanych przychodów oraz sa-
niem, centralizacją, bezpłatnym dostępem do
modzielnie decydującego o podziale nadwyżki
świadczeń zdrowotnych (dla osób uprawnio-
(zysku). Rozpadły się zintegrowane struktury
nych), integracją opieki podstawowej i spe-
zespołów opieki zdrowotnej, nastąpił dyna-
cjalistycznej (ambulatoryjnej oraz szpitalnej)
miczny rozwój sektora prywatnego, powstały
w ramach tzw. zespołów opieki zdrowotnej
korporacje zawodów medycznych, zmieniono
oraz rejonizacją dostępu do świadczeń zwią-
zasady odpłatności za leki i sprywatyzowano
zaną z miejscem zamieszkania. Państwowe
obrót lekami.
placówki opieki zdrowotnej podlegały administracji rządowej i były finansowane z budże-
Przełomowym momentem dla organizacji i fi-
tu państwa za pośrednictwem wojewodów
nansowania systemu opieki zdrowotnej po
lub ministerstw (instytuty, szpitale klinicz-
1989 roku była reforma zdrowotna przepro-
ne i resortowe). Planowanie zadań i podział
wadzona w roku 1999 przez konserwatywno-
środków finansowych dokonywane były przez
liberalny rząd Jerzego Buzka. Do jej podsta-
ministerstwo zdrowia, a funkcję wykonaw-
wowych założeń należała decentralizacja
czą sprawowała administracja wojewódzka,
systemu oraz odejście od modelu zaopatrze-
ściśle podporządkowana ministerstwu. Istot-
niowego (budżetowego), charakterystycznego
ną uzupełniającą funkcję w systemie pełni-
dla krajów centralnego planowania, i wpro-
li niepubliczni dostawcy usług medycznych
wadzenie
(prywatne gabinety lekarskie i spółdzielnie
również komercjalizacja usług medycznych,
lekarskie), których działalność była finanso-
a docelowo ich prywatyzacja. Reforma zapo-
wana ze środków prywatnych (gospodarstw
czątkowała trwający do dzisiaj proces wyco-
domowych).
fywania się państwa z odpowiedzialności za
modelu ubezpieczeniowego,
jak
opiekę zdrowotną.
W pierwszej dekadzie transformacji utrzymane zostały zasadnicze zręby systemu opie-
Opisując wprowadzone wówczas zmiany,
ki zdrowotnej odziedziczone po minionym
warto przypomnieć, że reformy z końca lat
ustroju. Zmiany, jakie zaszły w tym czasie,
90. podejmowane były na fali liberalizacji,
tj. przed reformą z 1999 roku, w mniejszym
komercjalizacji i prywatyzacji usług publicz-
lub większym stopniu prowadziły do stwo-
nych. W głównym nurcie debaty publicznej
rzenia podwalin pod przyszłą komercjalizację
dominowała wówczas neoliberalna wiara
usług zdrowotnych i urynkowienie systemu.
w potrzebę uwalniania rynków, w większą
Uchwalono ustawę o zakładach opieki zdro-
efektywność
wotnej, której głównym celem było odejście
w porównaniu do publicznych i w korzyści
od formuły gospodarki finansowej jednostki
wynikające z pobudzania konkurencji oraz
7
prywatnych
przedsiębiorstw
ekonomizacji wszelkiej działalności. Forso-
objętych jest 97,5 % mieszkańców Polski
wano osobistą odpowiedzialności za zdro-
(2010). Środki pochodzące ze składek tra-
wie i znaczne ograniczenie roli państwa,
fiają za pośrednictwem ZUS do instytucji
a takie zasady jak solidaryzm i sprawiedli-
płatnika (początkowo kasy chorych, obecnie
wość, mimo ich konstytucyjnego umocowa-
oddziały wojewódzkie Narodowego Fundu-
nia, schodziły na dalszy plan. Podkreślano
szu Zdrowia), który następnie przekazuje je
wartość i znaczenie indywidualnych swobód
placówkom opieki zdrowotnej na podstawie
i praw, a przede wszystkim indywidualnej
umów cywilno-prawnych o udzielanie świad-
wolności i prywatnej własności.
czeń opieki zdrowotnej. Umowy zawierane są
po przeprowadzeniu konkursu ofert i obejmu-
Reforma z 1999 roku, jak już wspomniano,
ją finansowanie określonej liczby świadczeń
miała przełomowe znaczenie dla dalszego
(zasada płacenia za usługę), z wyjątkiem
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia
podstawowej opieki zdrowotnej, w przypad-
w Polsce. Obejmowała m. in.:
ku której wielkość finansowania zależy od
• zmianę źródeł i zasad finansowania opieki
liczby wpisanych na listę lekarza rodzinnego
(zasada stawki kapitacyjnej). Jednym z istot-
zdrowotnej,
• wprowadzenie mechanizmu rynku we-
nych elementów zmian było wprowadzenie
możliwości przekazywania środków publicz-
wnętrznego usług medycznych,
nych komercyjnym podmiotom prywatnym
• utworzenie nowych instytucji pełniących
funkcje płatnika (kasy chorych) z założe-
niem ich przyszłej konkurencji, oraz doce-
lowej możliwości
ubezpieczenia zdrowotnego w prywatnym
towarzystwie ubezpieczeniowym (tj. poza
kasą chorych),
• usamodzielnienie
realizacji
na takich samych zasadach jak publicznym.
W wyniku tego już w pierwszym kwartale
1999 roku 36% umów o udzielanie świadczeń
obowiązku
zdrowotnych (5,5% ich ogólnej wartości) zostało zawartych przez kasy chorych z podmiotami prywatnymi.
publicznych placówek
zdrowotnych i przekazanie funkcji właści-
cielskim samorządom terytorialnym,
Reforma z roku 1999 doprowadziła do utworzenia instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarzowi pierwszego kontaktu
• zniesienie rejonizacji i wprowadzenie swo
(lekarz rodzinny) przypisano funkcję kontro-
body wyboru lekarza i szpitala,
lowania popytu na usługi medyczne przez
• znaczne ograniczenie funkcji i zadań admi-
decyzje o skierowaniu (lub nie) na dalsze le-
nistracji rządowej, zwłaszcza w zakresie
czenie u specjalisty lub w szpitalu.
planowania, koordynacji i sterowania sys-
temem.
W krótkim czasie po wprowadzeniu reformy zdrowotnej ujawniły się liczne proble-
Od 1999 roku głównym źródłem finanso-
my i trudności, które wywołały powszechną
wania publicznej opieki zdrowotnej są środ-
krytykę wprowadzonych zmian. Nieskutecz-
ki pochodzące z powszechnej obowiązkowej
ność procesu reformatorskiego wiązano jed-
składki pobieranej od osób ubezpieczonych,
nak nie tyle z błędną koncepcją reformy, co
będącej formą daniny publicznej przypomi-
z niespójnością kolejnych kroków reformator-
nającej podatek celowy. Szacuje się, że po-
skich. Krytykowano różne zasady zawierania
wszechnym
umów w poszczególnych kasach chorych,
ubezpieczeniem
zdrowotnym
8
trudności w uzyskaniu dostępu do świadczeń
tylko 24% ludności. Jednocześnie zwiększyła
specjalistycznych poza terenem „swojego”
się częstość korzystania z usług szpitalnych
województwa, limitowanie liczby udzielanych
z 7 do 10%. Do istotnych, ale niedocenianych
świadczeń,
zdro-
przez autorów reformy z 1999 roku, przyczyn
wotnym przez kasy chorych niekorzystnych
pojawiających się trudności należało zlek-
warunków
publicznych
ceważenie problemu koordynacji i sterowa-
szpitali szybko wpadła w spiralę zadłużenia,
nia skomplikowanym publicznym systemem
narastał chaos i dezorganizacja. Nie spełniły
opieki zdrowotnej, znaczne osłabienie pozycji
się nadzieje na poprawę efektywności i jakości
i roli ministra zdrowia i brak mechanizmów
w wyniku zadziałania mechanizmów rynko-
rozwiązywania konfliktów.
narzucanie
umów.
placówkom
Większość
wych. Przyczyn takiego obrotu spraw upatrywano w braku dostatecznego przygotowania
Opisane wyżej problemy spowodowały, że
zmian i w zbyt silnej pozycji płatnika, a nie
reforma z 1999 roku stała się jednym z naj-
w samych regułach rynkowych. Problemem
ważniejszych tematów kampanii wyborczej
była też nieodpowiednia wysokość środków
do parlamentu w roku 2001. Wszystkie partie
finansowych, przekazywanych kasom cho-
polityczne, które w tych wyborach uzyskały
rych, w stosunku do potrzeb zdrowotnych
mandaty poselskie, w czasie kampanii wybor-
ubezpieczonych. Składka przez pierwsze dwa
czej opowiadały się za likwidacją kas chorych.
lata funkcjonowania systemu wynosiła zaledwie 7,5% dochodów ubezpieczonego (obecnie
W 2003 roku weszła w życie przygotowana
9,0%). Prowadziło to do narastającej nie-
przez rząd lewicowo-ludowej koalicji Soju-
równowagi finansowej systemu, zadłużania
szu Lewicy Demokratycznej (SLD), Unii Pra-
się wielu publicznych placówek opieki zdro-
cy (UP) i Polskiego Stronnictwa Ludowego
wotnej i nasilenia się konfliktów społecznych
(PSL) ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
na tle płacowym w obszarze ochrony zdro-
w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Na
wia. W 2002 roku ponad 60% samodziel-
jej mocy w miejsce kas chorych powołano
nych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
scentralizowaną instytucję NFZ, ujednolico-
odnotowało stratę. W najgorszej sytuacji
no zasady zawierania umów i podwyższono
znalazły się szpitale. Mimo to szybko obser-
składkę do 9% (stopniowo po 0,25% rocznie,
wowano dynamiczny wzrost liczby udziela-
aż do osiągnięcia 9% w 2007). Pozostałe ele-
nych świadczeń specjalistycznych, zwłaszcza
menty systemu, w szczególności mechanizmy
szpitalnych, co wiązało się z wprowadzoną
rynku wewnętrznego, pozostawiono w for-
metodą finansowania w formie płacenia za
mie określonej w roku 1999. Tak więc, wbrew
usługę (fee for service), która okazała się sil-
opinii upowszechnianej później w głównym
nym czynnikiem motywującym do zwiększa-
nurcie debaty publicznej, nie dokonano za-
nia liczby świadczeń specjalistycznych. W ten
sadniczej zmiany kierunku reformy przyjętego
sposób cel, jakim było skoncentrowanie opie-
w 1999 roku. Główne jej założenia pozostały
ki na poziomie podstawowej opieki zdrowot-
nienaruszone, a istotna korekta, polegająca
nej (lekarza rodzinnego) i silniejsza kontrola
na połączeniu kas chorych w jedną instytu-
nad droższymi usługami specjalistycznymi
cję, umożliwiła jedynie przywrócenie częścio-
i szpitalnymi, nie został osiągnięty. W 1999
wej kontroli nad finansowaniem świadczeń.
roku z usług podstawowej opieki zdrowot-
Jednak kluczowa dla działania systemu kwe-
nej korzystało 47%, podczas gdy w 2003 już
stia rozmycia odpowiedzialności nie została
9
rozwiązana. Z dzisiejszej perspektywy, uzna-
jącego na dyferencjację świadczeń w przy
jąc że głównym powodem niepowodzeń był
padku występowania podobnych potrzeb
nie tyle sposób wprowadzenia zmian, ile ich
zdrowotnych;
neoliberalny charakter, można jedynie żało-
• obowiązek zapewnienia wyżej określonego
wać, że nie doszło wówczas do odrzucenia
standardu dostępności obciąża władze
podstawowych założeń reformy z roku 1999.
publiczne; ochrona zdrowia w tym zakre-
sie stanowi ustrojowo przypisane zadanie
władz publicznych.
Wady ustawy o NFZ z 2003 roku stały się
podstawą do stwierdzenia przez Trybunał
Konstytucyjny w styczniu 2004, na wniosek
Uchwalona w sierpniu 2004 roku ustawa
opozycji parlamentarnej, niezgodności z Kon-
o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso-
stytucją większości jej przepisów2. Na margi-
wanych ze środków publicznych uwzględniła
nesie warto zauważyć, że znaczna część tych
w znacznej części zalecenia Trybunału Kon-
zarzutów w takim samym stopniu odnosiła
stytucyjnego. Jedną z ważniejszych zmian był
się również do ustawy wprowadzającej kasy
powrót do częściowej decentralizacji funkcji
chorych. Trybunał uznał, że nowelizacja za-
płatnika. Wprawdzie pozostał NFZ, ale zwięk-
skarżonych przepisów będzie niewystarczają-
szyła się znacznie samodzielność oddzia-
ca i konieczne jest uchwalenie nowej ustawy
łów wojewódzkich (następców kas chorych),
(nie później niż do końca 2004 roku).
w szczególności w zakresie zawierania, monitorowania, kontroli i rozliczania umów
W obszernym uzasadnieniu do wyroku, poza
oraz przygotowywania planów finansowych
oceną przepisów zaskarżonej ustawy, Trybu-
oddziałów. Ponadto ustawa określiła sposób
nał stwierdził m. in.:
podziału środków na województwa, uwzględ-
• świadczenia finansowane ze środków pu
blicznych mają być dostępne dla obywateli,
przy czym nie chodzi o dostępność jedynie
formalną, deklarowaną przez przepisy
prawne o charakterze „programowym”,
ale o dostępność rzeczywistą;
niający liczebność i stan zdrowia populacji
oraz wprowadziła monitorowanie list oczekujących na świadczenia zdrowotne (kolejki).
Nowym rozwiązaniem było także określanie
ogólnych
warunków
umów
(zawieranych
przez NFZ z placówkami opieki zdrowotnej)
• dostęp do świadczeń finansowanych ze
przez ministra zdrowia w drodze rozporzą-
środków publicznych musi być równy dla
dzenia, po przeprowadzeniu ogólnopolskich
wszystkich obywateli, niezależnie od ich
uzgodnień z reprezentatywnymi organizacja-
sytuacji materialnej; zasady korzystania ze
mi placówek zdrowotnych (świadczeniodaw-
świadczeń są niezależne od zakresu party-
ców). Prawo do świadczeń finansowanych ze
cypacji poszczególnych członków wspól-
środków publicznych, niezależnie od objęcia
noty obywatelskiej w tworzeniu zasobu
powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
środków publicznych stanowiących źródło
otrzymały wszystkie osoby do ukończenia 18.
ich finansowania;
roku życia i osoby, które spełniają warunki
• ustawa nie może pozostawiać wątpliwości
uprawniające do świadczeń pieniężnych z po-
co do tego, jaki jest zakres świadczeń me-
mocy społecznej. Koszty leczenia tych osób,
dycznych przysługujących beneficjentom
w przypadku gdy nie są objęte ubezpiecze-
publicznego systemu opieki zdrowotnej;
niem, finansowane są z budżetu państwa.
nie można wprowadzać modelu pozwala-
2
Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004, sygn. akt K 14/03.
10
W kolejnych latach obowiązująca do dzisiaj
kojenie zbiorowych potrzeb ludności w drodze
ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej
świadczenia usług powszechnie dostępnych.
finansowanych ze środków publicznych była
Można to oceniać jako zmianę paradygma-
wielokrotnie nowelizowana. Jedna z ważniej-
tu opieki zdrowotnej, która będzie wywierać
szych nowelizacji uchwalona została w 2009
istotny wpływ na dalsze funkcjonowanie sys-
roku. Obejmuje ona uregulowanie mechani-
temu i jego rynkowe przeobrażenia. Głów-
zmu tworzenia katalogu świadczeń gwaran-
nym celem ustawy o działalności leczniczej
towanych ze środków publicznych (koszyka)
jest komercjalizacja publicznych placówek
i stworzenie ustawowych ram dla działal-
opieki zdrowotnej w wyniku przekształcenia
ności Agencji Oceny Technologii Medycznych.
samodzielnych publicznych zakładów opie-
Wykaz świadczeń gwarantowanych w po-
ki zdrowotnej w spółki kapitałowe (spółki
szczególnych zakresach i warunki ich realiza-
z ograniczoną odpowiedzialnością i spółki
cji określa obecnie minister zdrowia w drodze
kapitałowe) działające na podstawie kodek-
rozporządzeń, uwzględniając przy tym reko-
su spółek handlowych, a w kolejnym etapie
mendacje Prezesa Agencji Oceny Technologii
ich prywatyzacja (prywatyzacja kapitałowa).
Medycznych (koszyk pozytywny).
Celem takich spółek, zgodnie z przyjętymi regulacjami jest przede wszystkim jak najlepszy
Kolejny etap reformowania systemu ochro-
wynik finansowy. W toku prac parlamentar-
ny zdrowia w Polsce datuje się od roku 2011.
nych odrzucono pomysł nadania tym spółkom
Przyjęty wówczas przez konserwatywno-li-
charakteru spółek użyteczności publicznej
beralną koalicję Platformy Obywatelskiej (PO)
bez możliwości ich prywatyzacji. Pierwotnie
i Polskiego Stronnictwa Ludowego (PSL) pa-
projekt ustawy wprowadzający formę spółek
kiet pięciu ustaw zdrowotnych jest najbardziej
użyteczności publicznej przygotowany przez
znaczącym krokiem od czasów reformy z roku
lewicową koalicję SLD-UP został odrzucony
1999 i późniejszego przekształcenia kas cho-
w 2005 roku.
rych w NFZ. Dwie z uchwalonych w 2011 roku
ustaw odgrywają szczególnie istotną rolę. Są
Dokonując ogólnej oceny zmian w systemie
to: ustawa o działalności leczniczej i ustawa
ochrony zdrowia w Polsce w czasie od roz-
refundacyjna. Ustawa o działalności leczni-
poczęcia transformacji ustrojowej w 1989 do
czej stanowi umocnienie rynkowego kierunku
2013 roku można wyodrębnić dwa podstawo-
zmian w opiece zdrowotnej zapoczątkowane-
we okresy. Cezurą jest rok 1999, w którym
go w 1999 roku przez rząd Jerzego Buzka.
wprowadzono
Zgodnie z tą ustawą działalność lecznicza
nawiającą kasy chorych. Zmiany dokonane
została uznana za działalność gospodarczą
przed 1999 rokiem prowadziły częściowo do
(regulowaną) w rozumieniu ustawy o swo-
stworzenia podwalin pod przyszłe urynko-
bodzie działalności gospodarczej. Oznacza to,
wienie systemu. Natomiast wprowadzenie kas
że leczenie finansowane ze środków publicz-
chorych zapoczątkowało trwający do dzisiaj
nych jest obecnie działalnością zarobkową.
proces komercjalizacji i prywatyzacji usług.
W ten sposób nastąpiło definitywne odejście
Powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia
od traktowania opieki zdrowotnej finanso-
nie wpłynęło na zmianę zasadniczego kierun-
wanej ze środków publicznych jako zadania
ku reformy. Uchwalenie ustawy o działalności
o charakterze użyteczności publicznej, które-
leczniczej w 2011 roku stanowiło ostateczne
go celem jest bieżące i nieprzerwane zaspo-
jego potwierdzenie.
11
reformę
zdrowotną
usta-
W kierunku rozwiązań rynkowych
Według WHO (2000) do trzech podstawo-
cą. Długość życia mężczyzn wynosi w Polsce
wych celów systemu zdrowotnego należą:
72,4 lat, a kobiet 80,9 lat (2011). Jest ona
• poprawa zdrowia przez polepszanie sta-
wyraźnie krótsza niż przeciętna w krajach
tusu zdrowotnego populacji i zmniejszanie
Unii: mężczyzn o 4,8 lat i kobiet o 2,1 lat. Je-
nierównego rozkładu zdrowia wśród spo-
śli tempo wzrostu długości trwania życia bę-
łeczeństwa,
dzie takie jak w ostatnich latach, to obecną
• zdolność odpowiadania na uzasadnione
długość życia dla krajów unijnych osiągniemy
w przypadku mężczyzn dopiero po 2031 roku,
oczekiwania pacjentów,
• sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń fi-
a w przypadku kobiet po 2021, przy założeniu,
że długość życia w pozostałych krajach euro-
nansowych przez gospodarstwa domowe.
pejskich przestanie rosnąć.
Zmiany systemowe powinny sprzyjać lepszej
realizacji tych celów. W innym przypadku na-
Według rządowego raportu Polska 2030. Wy-
leżałoby kwestionować sens takich reform.
zwania rozwojowe jedną z miar sukcesu roz-
Krótki przegląd stanu realizacji wskazanych
woju Polski będzie zrównanie do roku 2030
wyżej celów w ostatnim piętnastoleciu (po
przeciętnego trwania życia kobiet i mężczyzn
roku 1999) nie przedstawia się korzystnie.
z analogicznymi wielkościami w najwyżej rozwiniętych państwach Europy. Z perspektywy
1) Poprawa stanu zdrowia społeczeństwa
tego celu niepokoić musi zjawisko powiększa-
i zmniejszanie nierówności
nia się dystansu do tej grupy krajów, które po-
Nie udało się uzyskać oczekiwanej popra-
nownie obserwujemy w latach 2000. Długość
wy stanu zdrowia społeczeństwa polskiego.
życia w krajach starej Unii (UE-15) poprawia-
Analiza danych mówiących o długości życia
ła się w tych latach w szybszym tempie niż
i umieralności mieszkańców Polski wskazu-
w Polsce, podczas gdy jeszcze w latach 90.
je na to, że stan zdrowia ludności w latach
dystans ten się skracał (patrz wykres 1, niżej).
2000. stopniowo poprawiał się, ale popra-
W Polsce w porównaniu z krajami UE-15 wy-
wa w tym okresie była wolniejsza, zwłaszcza
stępuje duża nadwyżka umieralności w grupie
u mężczyzn, niż w latach 90. Na tle ogółu
wiekowej 25–64 lata. W przypadku mężczyzn
krajów Unii Europejskiej (UE-27) obecną sytu-
jest ona dwukrotnie wyższa, a w przypadku
ację uznaje się za wciąż niezbyt zadawalają-
kobiet wyższa o połowę.
12
Wykres 1: Różnica między przewidywalną długością życia w momencie urodzenia u mężczyzn i kobiet w Polsce i w krajach EU-15
Źródło: Wojtyniak B.: Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na konferencji
„Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopada 2012
mężczyźni
kobiety
Ciągle największym zagrożeniem są choroby
ności wypadków drogowych i samobójstw.
układu krążenia, które są przyczyną 46% zgo-
Wskaźnik umieralności z powodu wypadków
nów ogółu mieszkańców Polski. Zmniejsza się
sytuuje Polskę na niechlubnej czwartej po-
umieralność z powodu choroby niedokrwien-
zycji wśród krajów UE-27, za Rumunią, Gre-
nej serca, w tym zawału, i chorób naczyń
cją i Litwą. Natomiast wskaźnik samobójstw
mózgowych. Natomiast rośnie w ostatnich
jest w Polsce wyższy od średniej dla krajów
latach umieralność z powodu innych chorób
UE-27 (12,3) i wynosi 15,4 (2010). W latach
serca, w tym niewydolności serca.
1995–2010 Polska była jednym z czterech
krajów UE, w których wskaźnik samobójstw
Niekorzystnie w porównaniu z krajami UE
zwiększył się (o 5%), podczas gdy średnio
przedstawia się sytuacja w zakresie ze-
w Europie obserwowano spadek o 31%.
wnętrznych przyczyn zgonów, w szczegól-
13
Wykres 2: Przeciętne dalsze trwanie życia mężczyzn i kobiet w wieku 30 lat w zależności od wykształcenia w Polsce
w 2010 roku
Źródło: Wojtyniak B.: Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na konferencji:
„Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopada 2012
Niepokojącym zjawiskiem towarzyszącym re-
3 lata. Zwracając uwagę na duże społeczne
formom ostatnich kilkunastu lat jest utrzymy-
nierówności w zdrowiu występujące w Polsce
wanie się znaczących nierówności w zdrowiu.
nie sposób nie wspomnieć o ogólnie nieko-
Ilustruje to raport Europejskiego Biura WHO
rzystnym wpływie polityki neoliberalnej na
Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce
szanse zmniejszania tych nierówności. Neo-
(2011). Skala nierówności przedstawionych
liberalna
w raporcie jest znaczna i nieakceptowalna
warunki do poprawy zasobów decydujących
w demokratycznym społeczeństwie. Stan
o warunkach życia (praca, mieszkanie, dochody,
zdrowia dorosłych mieszkańców Polski, mie-
bezpieczeństwo itp.) przez warstwy społeczne
rzony zarówno umieralnością jak i subiek-
o gorszym statusie społeczno-ekonomicz-
tywnymi ocenami niektórych jego aspektów,
nym, a zarazem nie zapewnia względnie
wykazuje wyraźne różnice w zależności od
sprawiedliwej dystrybucji tych zasobów
statusu społeczno-ekonomicznego (mierzo-
w społeczeństwie.
polityka
stwarza
niesprzyjające
nego poziomem wykształcenia). Różnice te
występują również w Unii Europejskiej, ale
2) Poziom zaspokojenia oczekiwań pacjentów
na ogół są wyraźnie mniejsze. Zwraca uwagę
Poziom zaspokojenia oczekiwań społecznych
fakt, że różnice w stanie zdrowia mieszkań-
przedstawia się niekorzystnie. Zmiany wpro-
ców Polski i najwyżej rozwiniętych krajów Unii
wadzone w 1999 roku spowodowały szybki
okazują się szczególnie widoczne w przypadku
wzrost udziału opinii negatywnych, zwłaszcza
osób o niższym poziomie wykształcenia. Przy-
o dostępności i liczbie świadczeń otrzymywa-
kładowo trzydziestolatek z wykształceniem
nych w ramach publicznej opieki zdrowotnej.
podstawowym lub zawodowym w Polsce
W kolejnych latach oceny te nie poprawiły
ma przed sobą 37 lat życia (2010), podczas
się. Według Centrum Badania Opinii Społecz-
gdy jego równolatek z wykształceniem wyż-
nej (CBOS) we wszystkich prowadzonych od
szym ponad 49 lat. Różnica wynosi aż 12
ponad dekady badaniach przeważało rozcza-
lat. Tymczasem w Szwecji różnica ta wynosi
rowanie funkcjonowaniem ochrony zdrowia,
4 lata, w Danii 7 lat, a w Portugalii niecałe
jednak od dwóch lat odczucie to jest niemal
14
powszechne. Ubiegłoroczny sondaż przepro-
W badaniach CBOS interesujące jest jesz-
wadzony na reprezentatywnej próbie doro-
cze to, że ogólne niezadowolenie z ochrony
słych mieszkańców Polski potwierdził znaczne
zdrowia występuje częściej niż negatywne
pogorszenie ogólnych ocen funkcjonowania
opinie o poszczególnych aspektach jej funk-
publicznej służby zdrowia w ostatnich dwóch
cjonowania, które wydają się bardziej zobiek-
latach. Rozczarowanie funkcjonowaniem
tywizowane. Może to przemawiać za tym,
opieki zdrowotnej jest niemal powszechne. Aż
że w jakimś stopniu krytyczny stosunek do
78% respondentów deklaruje niezadowolenie
służby zdrowia wynika z tego, co się na jej
w tym względzie, a tylko 19% satysfakcję. Jest
temat mówi i pisze, a nie tylko z osobistych
to najgorszy wynik od kilkunastu lat. Jedynie
doświadczeń respondentów. Jednak wobec
w roku 2000, w pierwszych miesiącach funk-
powszechnej dezaprobaty, jaką budzi system
cjonowania kas chorych, oceny były gorsze.
publicznej opieki zdrowotnej, nie zmienia to
W kolejnych latach oceny się jednak poprawi-
istoty sprawy.
ły. Jeszcze w 2007 roku 37% respondentów
wyrażało oceny pozytywne wobec 63% niezadowolonych. Później było już tylko gorzej.
Wykres 3: Dynamika ogólnej oceny funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce w badaniach CBOS, w procentach
Źródło: Opinie o funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Komunikat z badań. Centrum Badania Opinii Społecznej, 2012
Niska jest także ocena konsumencka naszego
(EHCI) z 2012 roku na 34 kraje objęte bada-
systemu opieki zdrowotnej widziana w per-
niem (w tym wszystkie kraje UE) Polska za-
spektywie europejskiej. W szóstej edycji Eu-
jęła 27. miejsce. Ranking ten ocenia systemy
ropejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia
opieki zdrowotnej w różnych krajach pod ką-
15
tem opinii osób z nich korzystających i osią-
towych. Respondentów pytano, czy w okre-
ganych wyników. W stosunku do poprzedniej
sie ostatnich 12 miesięcy (2010) zdarzyło
edycji (2009) nastąpił spadek o jedną pozycję.
się, że nie otrzymali opieki medycznej, je-
Ranking obejmował pięć podkategorii: prawa
śli odczuwali potrzebę skorzystania z takiej
pacjenta i informacje, dostępność, wyniki le-
opieki. Jako powody niezaspokojonych po-
czenia, zapobieganie (zakres i zasięg świad-
trzeb respondenci podawali głównie, że było
czonych usług) oraz środki farmaceutyczne.
to zbyt drogie lub kolejka była za długa.
Z przeprowadzonej ankiety wynika, że poziom
W raporcie OECD Health at Glance Europe
niezaspokojonych potrzeb jest w Polsce po-
2012 przedstawiono m. in. dane dotyczące
nad dwukrotnie wyższy (14,5%) niż średnio
niezaspokojonych potrzeb w zakresie wizyt le-
w krajach UE-27 (6,4%) i sytuuje nasz kraj
karskich w poszczególnych krajach (wyrażone
na trzeciej pozycji od końca. Gorsza sytuacja
w procentach) oparte na badaniach ankie-
występuje jedynie na Łotwie i w Bułgarii.
Wykres 4: Wyniki Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia w 2012 roku (maksymalna liczba punktów do uzyskania = 1000)
Źródło: Euro Health Consumer Index 2012. Report. Health Consumer Powerhouse AB, 2012
3) Sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń fi-
i w relacji do PKB. Również w krajach regio-
nansowych
nu środkowoeuropejskiego (Słowacja, Węgry,
Analiza porównawcza poziomu wydatków
Czechy) wydatki na ochronę zdrowia są wyż-
na ochronę zdrowia wskazuje, że Polska jest
sze niż w Polsce. Poziom wydatków publicz-
jednym z europejskich krajów OECD o najniż-
nych w Polsce w relacji do PKB wynosi mniej
szym poziomie wydatków na ochronę zdro-
niż 5% i należy do najniższych w krajach UE.
wia. Dotyczy to zarówno poziomu wydatków
Niższy poziom występuje tylko w Rumunii, na
całkowitych (publicznych i prywatnych) na
Łotwie i w Bułgarii. Średnia dla krajów UE-27
mieszkańca w wartościach nominalnych, jak
wynosi 6,5% (2010).
16
Wykres 5: Wydatki ogółem (bieżące i inwestycyjne) na ochronę zdrowia na mieszkańca w EURO PPP w 2010 roku
Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932705425
Wykres 6: Średnia roczna dynamika wydatków ogółem na ochronę zdrowia na mieszkańca w wartości realnej w okresie
2000–2009
Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932705444
17
Natomiast dynamika wzrostu wydatków na
Warto jednak zauważyć, że mimo dynamicz-
ochronę zdrowia w Polsce w latach 2000–
nego wzrostu wydatków na opiekę zdrowot-
–2010 była dość wysoka i zbliżona do innych
ną w latach 2000–2009 (7,1%), wyższego niż
krajów regionu. Zarówno w odniesieniu do
średnia dla krajów UE-27 (4,6%), pod wzglę-
wydatków publicznych jak i prywatnych tem-
dem poziomu tych wydatków i oceny funk-
po ich wzrostu było wyższe niż wzrost PKB na
cjonowania systemu zdrowotnego Polska
mieszkańca (2000–2009). Może to oznaczać,
pozostaje nadal w tyle za większością kra-
że potrzeby zdrowotne rosną w większym
jów europejskich.
stopniu niż dobrobyt.
Dużą rolę w zaspokajaniu potrzeb zdrowotWysoka dynamika tych wydatków może być
nych odgrywa sektor prywatny. Jest to cecha
również efektem komercjalizacji usług me-
charakterystyczna dla nowych krajów Unii
dycznych, w szczególności szybkiego, w czę-
Europejskiej, w których jednocześnie w okre-
ści niepowiązanego z potrzebami, wzrostu
sie transformacji obserwowano wysoką dy-
liczby dobrze finansowanych świadczeń opie-
namikę wzrostową wydatków prywatnych na
ki zdrowotnej.
ochronę zdrowia.
Tabela 1: Struktura wydatków na ochronę zdrowia w 2010 i 2011 roku
Źródło: GUS, Narodowy Rachunek Zdrowia za 2011 rok, Warszawa, 2013
18
Udział wydatków prywatnych w całkowitym
Większość
finansowaniu opieki zdrowotnej jest w Polsce
82%) stanowią wydatki bezpośrednie go-
relatywnie duży i wynosi około 30%, podczas
spodarstw domowych ponoszone w formie
gdy przeciętna dla krajów UE-27 wynosi oko-
wydatków jednorazowych ponoszonych w mo-
ło 26,5 %. W Czechach jest to 16,2%, w Niem-
mencie korzystania z usługi medycznej (out of
czech 23,2%, a w Wielkiej Brytanii 16,8%.
pocket). Ponad 70% wydatków bezpośrednich
wydatków
prywatnych
(około
gospodarstw domowych stanowią opłaty za
Proporcje w zakresie finansowania poszcze-
leki i artykuły medyczne, 14% to koszty usług
gólnych rodzajów działalności wg badań
stomatologicznych, kolejne 14% pozostałe
GUS (2010) przedstawiają się następująco.
usługi ambulatoryjne.
W zakresie lecznictwa szpitalnego 96,5% nakładów stanowią środki publiczne, zaś 3,5%
Prawie połowa gospodarstw domowych
środki pochodzące ze źródeł prywatnych.
(48%) nie ponosi wydatków na ochronę zdro-
W przypadku opieki ambulatoryjnej propor-
wia innych niż na leki. Biorąc pod uwagę, że
cje te wynosiły odpowiednio: 66,2% i 33,8%,
usługi stomatologiczne w ponad 80% fi-
natomiast dla praktyk stomatologicznych:
nansowane są ze źródeł prywatnych, można
16,3% i 83,7%. Długoterminowa opieka pielę-
podejrzewać, że niepokojąco duża część spo-
gnacyjna niemal w 97% finansowana była ze
łeczeństwa nie korzysta z leczenia stoma-
środków publicznych, a leki w niespełna 40%.
tologicznego zachowawczego. Z badań GUS
wynika, że wydatki na leczenie stomatolo-
Zgodnie z oceną GUS obserwowany poziom
giczne zachowawcze (2010) w gospodar-
i struktura wydatków na ambulatoryjną opie-
stwach domowych o najwyższych dochodach
kę zdrowotną (2006, 2010) świadczą o po-
(ponad 1600 zł na osobę) były prawie pięcio-
garszającej się dostępności do podstawowej
krotnie wyższe niż w najniższej grupie docho-
i specjalistycznej opieki zdrowotnej w syste-
dowej (do 400 zł na osobę). Brak pieniędzy
mie powszechnego ubezpieczenia zdrowotne-
był
go (limity, kolejki, długi okres oczekiwania),
z usług stomatologicznych, pomimo istnienia
ale także o preferencjach lub konieczności
takiej potrzeby.
najczęstszą
przyczyną
niekorzystania
„szybkiego” korzystania z usług w sektorze
niepublicznym (poza systemem ubezpieczenia
W okresie 2006–2010 wzrosły o 148% wy-
powszechnego), zwłaszcza w przypadkach
datki gospodarstw domowych stanowiące
świadczeń, które w systemie powszechne-
opłaty za osoby nieubezpieczone lub osoby
go ubezpieczenia zdrowotnego są dostępne
ubezpieczone, korzystające ze świadczeń nie-
w ograniczonym zakresie lub w ogóle nie są
opłacanych przez NFZ. W 2010 roku więcej
dostępne. Szczególnie niekorzystnie wg GUS
gospodarstw domowych oceniło wysokość
przedstawia się dostępność do lekarza pierw-
wydatków na wizyty u lekarzy (z wyłącze-
szego kontaktu w ramach ubezpieczenia po-
niem dentystów) jako „dużą” lub „bardzo
wszechnego (NFZ) w godzinach wieczornych
dużą”. Jest to wynik przeciwny do uzyskane-
lub nocnych, czy też w dni wolne od pracy.
go w 2006 roku, kiedy ocenę taką wyraziła
Oceny te znajdują ostatnio potwierdzenie
mniejszość respondentów. Szczególnie duży
w licznych doniesieniach medialnych.
wzrost obciążeń obejmuje gospodarstwa,
19
w których stan zdrowia członków gospodar-
głównych problemów polityki lekowej w Pol-
stwa domowego wymaga częstszego korzy-
sce od wielu lat należy relatywnie wysoki
stania z opieki zdrowotnej (niepełnosprawni,
udział wydatków prywatnych (ponoszonych
chorzy przewlekle, renciści, emeryci).
przez pacjentów w momencie zakupu leków)
w całkowitych wydatkach na leki, a przede
Prywatne dodatkowe ubezpieczenia zdrowot-
wszystkim w odniesieniu do leków refundo-
ne funkcjonują w Polsce w niewielkiej skali.
wanych. Zgodnie z badaniami GUS (2010) dla
Zgodnie z szacunkami Polskiej Izby Ubezpie-
61,4% gospodarstw zakup leków i artykułów
czeń tą formą ubezpieczeń objętych jest 450
medycznych był co najmniej dużym obciąże-
tys. osób, a roczna wartość składki wynosi
niem finansowym (w tym 10,8% gospodarstw
około 400 mln zł, co stanowi mniej niż 0,4%
bardzo często nie miało pieniędzy lub nie było
ogółu wydatków na opiekę zdrowotną (2011).
ich stać na wykupienie leków przepisanych
Osoby korzystające z dodatkowych ubezpie-
czy zalecanych przez lekarzy). Najwyższe ob-
czeń zdrowotnych charakteryzują się wyso-
ciążenia z tego tytułu występują w gospo-
kimi dochodami przypadającymi na osobę
darstwach z osobami niepełnosprawnymi,
w gospodarstwie domowym. Wartość rynku
gospodarstwach rencistów i emerytów oraz
tzw. abonamentów medycznych, w ramach
w gospodarstwach rodzin wielodzietnych.
którego firmy medyczne proponują pakiety
W tych dwóch ostatnich kategoriach sytuacja
usług zdrowotnych, osiąga rocznie 2–3 mld zł.
pogorszyła się w okresie 2006–2010. Prawie
1/4 gospodarstw rencistów i gospodarstw
W ostatnich latach można było obserwować
z osobami niepełnosprawnymi bardzo często
dalsze różnicowanie się sytuacji majątkowej
nie miało pieniędzy lub czasami nie było ich
osób objętych ubezpieczeniami dodatkowymi.
stać na zakup leków przepisanych na receptę
W okresie 2006–2010 udział osób z górnego
lub zaleconych przez lekarza.
kwintyla, posiadających takie ubezpieczenie,
wzrósł o prawie 12 punktów procentowych,
Nowa ustawa refundacyjna z 2011 roku nie
a zmalał odsetek osób o niższych dochodach.
poprawiła sytuacji. Redukcji uległy wprawdzie
Jednym z najważniejszych czynników słabe-
wydatki państwa na leki refundowane, ale
go zainteresowania dodatkowymi ubezpie-
obciążenie pacjentów jeszcze się zwiększyło.
czeniami zdrowotnymi jest przede wszystkim
Udział dopłat pacjentów do leków refundo-
zbyt niski poziom dochodów Polaków. Zgod-
wanych wzrósł do ponad 40% i należy on
nie z ostatnim raportem J. Czapińskiego Dia-
do najwyższych w Europie. Dla porównania:
gnoza Społeczna 2013 na pytanie o gotowość
w Niemczech dopłaty te wynoszą około 8%.
wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, gdyby gwarantowało ono poprawę
Szacuje się, że po wejściu w życie ustawy kil-
dostępu do usług medycznych i ich jakości,
kanaście procent recept na leki refundowane
aż 72% respondentów odpowiedziało „nie”.
nie jest w pełni realizowanych przez pacjen-
Tylko niecałe 4% gospodarstw domowych
tów z powodu zbyt wysokich dopłat, a w przy-
deklaruje gotowość płacenia składki większej
padku bezrobotnych odsetek ten wynosi aż
niż 100 zł.
25%.
Jedną z ważniejszych zmian w ostatnich
Przedstawione w tej części opracowania dane
kilku latach było uchwalenie i wprowadze-
wskazują na niski poziom wydatków publicz-
nie w życie (2012) ustawy refundacyjnej. Do
nych na ochronę zdrowia i relatywnie duży
20
Wykres 7: Dynamika wydatków publicznych i prywatnych na leki w Polsce w relacji do PKB w latach 2005–2012
Źródło: Pilkiewicz M.: Wpływ nowej ustawy refundacyjnej na producentów leków i rynek leków. Fundamentalne zmiany,
nowe wyzwania. IMS Health. Referat przedstawiony na konferencji „Dzień Polskiej Farmacji”, Warszawa, 17 maja 2013
udział wydatków prywatnych, zwłaszcza na
pieniędzy jest jednym z powodów rezygnacji
leki, stomatologię i lecznictwo ambulatoryjne.
ze świadczeń opieki zdrowotnej w sektorze
Mimo znacznego wzrostu wydatków publicz-
prywatnym, w sytuacji gdy są one trudno
nych w latach 2000–2009, w porównaniu
dostępne w ramach finansowania publicz-
do średniej w krajach Unii Europejskiej, są
nego. Z jednej strony narastające dysfunk-
one w Polsce ciągle niskie i niewystarczające
cje publicznego systemu opieki zdrowotnej,
w stosunku do rosnących potrzeb, w szczegól-
z drugiej bariery majątkowe w korzystaniu
ności wynikających ze starzenia się populacji.
z prywatnej alternatywy stają się przyczyną
Może to świadczyć o długofalowej tendencji
widocznych nierówności w dostępie do usług.
stopniowego wycofywania się państwa ze
Największe zagrożenia dotyczą gospodarstw
sfery usług zdrowotnych, co jest szczegól-
o niskich dochodach lub obarczonych innymi
nie widoczne w obszarze leków i stomato-
niekorzystnymi czynnikami. Trudno w takiej
logii. Obciążanie gospodarstw domowych
sytuacji mówić o sprawiedliwym rozłożeniu
większymi wydatkami na opiekę zdrowotną
obciążeń gospodarstw domowych w finanso-
napotyka jednak w wielu przypadkach ba-
waniu opieki zdrowotnej.
riery związane z niskimi dochodami. Brak
21
Neoliberalna lekcja
Z przedstawionego powyżej przeglądu wy-
• pogarsza dostęp do opieki dla pacjentów
nika, że żaden z trzech głównych celów re-
formy systemu zdrowotnego wyznaczonych
• powoduje nadmierny rozwój usług dobrze
przez WHO nie został w Polsce osiągnięty
finansowanych i jednocześnie prowadzi do
zaniedbań w sferze ważnych zakresów
usług medycznych, ale źle finansowanych
w zadowalającym stopniu. W ostatnich latach negatywne zjawiska w systemie opieki zdrowotnej narastają i prowadzą do jego
• stanowi zagrożenie dla jakości usług;
stopniowej dezintegracji, powiększają się nie-
• wpływa na funkcjonowanie placówek pu-
równości społeczne w zdrowiu, a poziom zadowolenia pacjentów osiągnął dramatycznie
niski poziom.
We
wcześniejszych
częściach
o niskich dochodach;
blicznych, które przyjmują strategie dzia-
łania właściwe dla podmiotów komercyj-
nych;
• przyczynia się do zwiększenia ogólnych
niniejszego
opracowania postawiono tezę, że główną
kosztów opieki zdrowotnej przy jednocze-
przyczyną pogłębiającego się wieloaspekto-
snym ograniczeniu demokratycznej kon-
wego kryzysu w ochronie zdrowia jest komer-
troli nad wydatkowaniem środków pu-
cjalizacja i prywatyzacja usług medycznych,
blicznych.
dokonująca się w warunkach narastającej
nierównowagi
między
zapotrzebowaniem
Opisując sytuację w Polsce można dostrzec
a możliwościami finansowymi systemu. Przy
podobne zjawiska do opisanych wyżej. Nie
czym nierównowaga ta jest potęgowana na
udało się zrealizować priorytetów reformy
zasadzie synergii przez komercjalizację, m. in.
określonych w podstawowych dokumentach
w wyniku powiększania skali marnotrawstwa
rządowych przyjętych jeszcze na początku
środków.
transformacji ustrojowej. Warto przypomnieć,
że w opracowanych w czasie rządu T. Mazo-
Okazuje się, że neoliberalny kierunek zmian
wieckiego Kierunkach zmian w organizacji i fi-
w opiece zdrowotnej, zapoczątkowany refor-
nansowaniu opieki zdrowotnej (1990) trafnie
mą zdrowotną z 1999 roku, nie przyniósł spo-
wskazano, że nowoczesna opieka zdrowotna
dziewanych społecznych korzyści, a w wielu
wymaga zapewnienia pierwszeństwa
obszarach doprowadził do pogorszenia sy-
• promocji zdrowia i zapobiegania nad dzia-
tuacji. Wnioski płynące z doświadczeń innych
krajów europejskich pokazują, że działająca
• opieki ambulatoryjnej nad szpitalną,
na zasadzie zysku (profit driven) opieka zdro-
• całościowej opieki kwalifikowanej sprawo-
wotna
• zwiększa nierówności w dostępie do pod
stawowej opieki zdrowotnej w zależności
od miejsca zamieszkania (duże miasta
kontra słabo zaludnione tereny wiejskie)
i dochodu w gospodarstwach domowych;
łaniami naprawczymi (leczniczymi),
wanej przez lekarza ogólnego (rodzinnego)
nad opieką specjalistyczną,
• efektywnych i mniej kosztownych procedur
22
medycznych i leków nad droższymi o tej
samej skuteczności,
• rehabilitacji społecznej i zawodowej nad
ców jest w Polsce (203) wyraźnie wyższa niż
średnia dla krajów UE-27 (176).
tradycyjnym zaopatrzeniem inwalidzkim.
Autorzy reformy z 1999 roku realizację tych
Szczególnie niepokojąca jest dynamika liczby
priorytetów uznawali również za ważny cel
hospitalizacji obserwowana po 1999 roku.
strategiczny. Tymczasem rezultaty dotyczą-
W latach 2000–2010 w krajach UE-27 na-
ce pierwszych z czterech wyżej wymienionych
stąpił zaledwie trzyprocentowy wzrost liczby
punktów daleko odbiegają od zakładanych.
hospitalizacji na tysiąc mieszkańców, podczas
Utrzymała się zdecydowana przewaga medy-
gdy w Polsce wyniósł on aż 39%. Tak istotny
cyny naprawczej nad działaniami z zakresu
wzrost liczby hospitalizacji nie ma uzasad-
promocji zdrowia i profilaktyki. Po rozwoju
nienia epidemiologicznego i może świadczyć
w latach 90. doszło do znacznego osłabienia
o zwiększającej się roli kosztownego lecznic-
promocji zdrowia po roku 1999. Funkcjonuje
twa szpitalnego wobec złego funkcjonowania
ona obecnie w ramach sektora zdrowia jako
lecznictwa ambulatoryjnego i podstawowej
element o marginalnym znaczeniu, a nie jako
opieki zdrowotnej.
kluczowy obszar polityki zdrowotnej o charakterze międzysektorowym.
Wydaje się jednak, że obok dysfunkcji opieki
ambulatoryjnej, drugim kluczowym czynni-
Porażką zakończyło się dążenie do uzyskania
kiem wpływającym na tak wysoką dynamikę
priorytetu opieki ambulatoryjnej nad szpital-
przyjęć do szpitali jest wprowadzona wraz
ną. Liczba hospitalizacji na tysiąc mieszkań-
z reformą z 1999 roku metoda wynagradza-
Wykres 8: Liczba hospitalizacji na 1000 mieszkańców w 2010 roku
Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932704418
23
Wykres 9: Dynamika liczby hospitalizacji na 1000 mieszkańców w okresie 2000–2010, w procentach i 2009–2010,
w procentach
Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing
http://dx.doi.org/10.1787/888932704418
nia świadczeniodawców oparta na zasadzie
ciągłości opieki nad pacjentem na różnych
płacenia za usługę (fee for service). Roz-
poziomach lecznictwa. Odstąpiono też od
wiązanie to, w którym otrzymywana przez
planowania rozmieszczenia i struktury za-
szpitale kwota zależy wprost od liczby wy-
sobów rzeczowych, zwłaszcza w zakresie
konanych usług, okazało się niezwykle sil-
szpitalnictwa i kosztochłonnych procedur.
nym czynnikiem motywującym do wzrostu
Racjonalnym zachowaniem świadczeniodaw-
produktywności, w szczególności w zakre-
ców stało się zwiększanie liczby świadczeń.
sie tych świadczeń, za które otrzymywane
W szczególności tych, za które można otrzy-
wynagrodzenie jest wyższe od ponoszonych
mać korzystne stawki. Widać też coraz wy-
kosztów. To, co miało sprzyjać lepszemu wy-
raźniej, że szpitale publiczne w dążeniu do
korzystaniu zasobów i poprawie dostępu do
osiągania jak najlepszego wyniku finanso-
usług, okazało się mechanizmem prowadzą-
wego przyjmują strategie działania właści-
cym do udzielania świadczeń niepotrzebnych
we dla podmiotów komercyjnych. Narzucane
i w efekcie do marnotrawstwa środków pu-
przez kasy chorych, a później przez Naro-
blicznych. Na dodatek, wraz z reformą z 1999
dowy Fundusz Zdrowia, tzw. limity (maksy-
roku zniesione zostały funkcjonujące do tego
malne kwoty, jakie świadczeniodawca może
czasu zasady współpracy między placów-
otrzymać w okresie obowiązywania umowy,
kami zdrowotnymi w zakresie zapewnienia
ustalane arbitralnie przez płatnika), mające
24
zapobiegać zjawisku nadmiernej liczby usług,
na milion mieszkańców. W 2012 roku wy-
okazały się w dłuższej perspektywie nie-
konano około 3 tys. takich zabiegów na mi-
skuteczne, a na dodatek same wywoływały
lion mieszkańców. W Polsce wykonuje się ich
niekorzystne zjawiska w postaci administra-
obecnie więcej w stosunku do liczby miesz-
cyjnych utrudnień w dostępie pacjentów do
kańców niż we Francji, Danii, Holandii, Wiel-
świadczeń medycznie uzasadnionych. Inny
kiej Brytanii, Szwecji, Finlandii, Norwegii itd.
niekorzystny efekt limitów związany jest
Publiczne nakłady na kardiologię wzrosły
z obowiązywaniem zasady zapewnienia bez-
w latach 2004-2012 z 1 do 3 mld zł. W tym
względnego dostępu do świadczeń w sytuacji
samym czasie obserwujemy jednak utrudnie-
zagrożenia zdrowia lub życia. Stosunkowo
nia w dostępie i wielomiesięczne kolejki do
często występują przypadki odmowy zapła-
poradni kardiologicznych oraz brak ciągłej
ty przez płatnika za świadczenia udzielone
i całościowej opieki sprawowanej w ramach
w stanach nagłych (a więc w warunkach przy-
podstawowej opieki zdrowotnej. Wprawdzie,
musu ustawowego) w sytuacji przekroczenia
jak już wcześniej wspomniano, zmniejszyła
limitu. Można powiedzieć, że działania takie
się umieralność z powodu choroby niedo-
są sprzeczne z zasadami współżycia spo-
krwiennej serca, w tym zawału, ale jednocze-
łecznego i wywierają destrukcyjny wpływ na
śnie rośnie w ostatnich latach umieralność
funkcjonowanie systemu w całości. Obowią-
z powodu innych chorób układu krążenia, w tym
zek udzielania pomocy w tych przypadkach
niewydolności serca. W liczbie hospitalizacji
w praktyce dotyczy placówek publicznych.
z powodu niewydolności serca przodujemy
W nieporównanie mniejszym stopniu pro-
już w Europie, a choroby układu krążenia są
blem ten dotyczy niepublicznych placówek
ciągle największym zagrożeniem dla zdrowia
komercyjnych, zwłaszcza tych, które posia-
mieszkańców Polski i główną przyczyną zgo-
dają umowy na tzw. świadczenia planowe.
nów.
W nielicznych przypadkach, jak np. w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (kardio-
Wraz ze wzrostem liczby świadczeń kardiolo-
logia inwazyjna), limity te zostały zniesione.
gii inwazyjnej obserwujemy, co nie może dziwić wobec możliwej do osiągnięcia wysokiej
Kardiologia
inwazyjna
jest
interesującym
rentowności, dynamiczny proces przejmo-
przykładem rozwoju dziedziny, w której rela-
wania tego rynku przez komercyjne podmio-
cja przychód-koszt jest szczególnie korzyst-
ty prywatne. Obecnie już blisko 1/3 procedur
na. Analiza Narodowego Funduszu Zdrowia,
jest udzielana przez podmioty niepublicz-
dotycząca realizacji świadczeń kardiologicz-
ne. W ocenie ekspertów w Polsce występu-
nych (2013), wskazuje na dynamiczny rozwój
je nadmiar ośrodków kardiologii inwazyjnej
kardiologii interwencyjnej w Polsce w ostat-
w stosunku do potrzeb. Jest to jedna z nie-
nich latach, głównie związany z leczeniem
wielu dziedzin, w której obserwujemy ostrą
ostrych zespołów wieńcowych. Jak stwierdza
konkurencję o pacjenta znajdującego się
Narodowy Fundusz Zdrowia, przestała to już
w stanie nagłym.
być pogoń za bogatymi krajami Europy Zachodniej, ponieważ Polska sama stała się
Kardiologia inwazyjna jest jednym z przy-
jednym z liderów rankingu, który przedstawia
kładów nadmiernego w jakimś stopniu roz-
liczbę zabiegów na naczyniach wieńcowych
woju usług dobrze finansowanych. Z drugiej
(PCI – Percutaneous Coronary Interventions)
strony mamy liczne przykłady zaniedbań
25
w sferze ważnych zakresów usług medycz-
ta krajowego, J. Imieli, łóżek internistycznych
nych, ale źle finansowanych. Takim obsza-
zaczyna już brakować. Z pewnością sytuacja
rem w zakresie lecznictwa szpitalnego są
byłaby inna, gdyby prawidłowo funkcjono-
np. choroby wewnętrzne i geriatria. Ponie-
wała podstawowa opieka zdrowotna. Leka-
waż oddziały internistyczne nie zapewniają
rze rodzinni zbyt często kierują do szpitali
szpitalom dodatniego wyniku finansowego,
pacjentów, którzy powinni być diagnozowani
systematycznie zmniejszana jest liczba łóżek
i leczeni w warunkach ambulatoryjnych.
internistycznych (stawka płacona przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów).
Podobne do wyżej opisanych procesy, będą-
Z tego samego powodu nie powstają oddziały
ce wynikiem komercjalizacji usług, zachodzą
geriatryczne. W efekcie, zdaniem konsultan-
również w innych dziedzinach lecznictwa.
Wykres 10: Udział podmiotów niepublicznych w rynku świadczeń leczenia interwencyjnego w ostrych zespołach
wieńcowych finansowanych przez NFZ, w procentach
Źródło: Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kardiologii
interwencyjnej. Narodowy Fundusz Zdrowia. Warszawa, 2013
T. Trojanowski, konsultant krajowy w dzie-
mniejszych zabiegów wycenionych korzyst-
dzinie neurochirurgii, na podstawie obserwa-
nie. Z obserwacji Trojanowskiego wynika, że
cji ze swojej dziedziny medycyny wskazuje, że
część szpitali decyduje się wykonywać jedynie
komercjalizacja zdrowia niesie za sobą ryzyko
opłacalne, prostsze zabiegi, a nawet powsta-
preferowania przez placówki zdrowotne ope-
ją nowe oddziały zainteresowane leczeniem
racji przynoszących korzyści ekonomiczne.
wybranych chorób. Notuje się wzrost liczby
Postęp przyczynia się do możliwości zaawan-
niektórych zabiegów i procedur korzystnie
sowanego leczenia, ale przy niewłaściwej
wycenionych przez NFZ, co nie ma uzasad-
wycenie złożonych procedur szpital może nie
nienia epidemiologicznego. Na 100 placówek
być zainteresowany wykonaniem wielogo-
neurochirurgicznych tylko 30 przeprowadza
dzinnej operacji i kosztownej opieki poope-
wszystkie zabiegi neurochirurgiczne (wyce-
racyjnej bez odpowiedniego wynagrodzenia,
nione korzystnie i niedoszacowane).
ponieważ ten czas woli przeznaczyć na kilka
26
Problemy dotyczące lecznictwa ambulatoryj-
zdrowotnej świadczeniodawcy wynagradzani
nego związane są z dysfunkcjonalnym spo-
są na zasadzie stawki kapitacyjnej (wynagro-
sobem organizacji i finansowania zarówno
dzenie zależy od liczby osób objętych opieką,
lecznictwa ambulatoryjnego specjalistyczne-
a nie od liczby świadczeń). W warunkach źle
go i podstawowej opieki zdrowotnej, jak i ca-
zorganizowanego systemu może to być czyn-
łego systemu. To powoduje, że obszar ten stał
nikiem motywującym do opisanych wyżej nie-
się niewydolny i nie odciąża droższego lecz-
korzystnych działań.
nictwa szpitalnego mimo stosunkowo dużej
liczby wizyt lekarskich w stosunku do licz-
Do istotnych problemów podstawowej opieki
by mieszkańców. Liczba wizyt jest w Polsce
zdrowotnej należą zróżnicowane rozwiąza-
większa niż średnia w krajach UE-24 (2010),
nia organizacyjne, w tym przejmowanie „ryn-
a w okresie 2003–2010 zwiększyła się o 8%.
ku” opieki podstawowej przez duże podmioty
Ciekawostką może być to, że liczba wizyt le-
komercyjne (możliwość osiągnięcia zysku),
karskich w Polsce jest równa liczbie wizyt
i
w Holandii, przodującej od lat we wspomnia-
i nocnej pomocy lekarskiej. Instytucja podsta-
nym wcześniej Europejskim Konsumenckim
wowej opieki zdrowotnej nie spełniła zasad-
Indeksie Zdrowia (EHCI).
niczego celu, jakim miało być pełnienie funkcji
dysfunkcjonalna
organizacja
wieczornej
odźwiernego (gatekeeper), tj. ograniczania
Wprawdzie w ostatnim badaniu CBOS (2012)
dostępu do bardziej kosztownych usług spe-
relatywnie najmocniejszą stroną systemu
cjalistycznych i szpitalnych.
opieki zdrowotnej w opinii respondentów okazała się dostępność usług lekarzy pierwszego
Nie udało się zrealizować priorytetu sto-
kontaktu (73% opinii pozytywnych), nie moż-
sowania efektywnych i mniej kosztownych
na jednak stwierdzić, że podstawowa opie-
procedur medycznych i leków w miejsce
ka zdrowotna funkcjonuje w sposób zgodny
droższych o tej samej skuteczności. Przyjęcie
z oczekiwaniami. Priorytet całościowej opieki
zasady finansowania za usługę (fee for se-
kwalifikowanej, sprawowanej przez lekarza
rvice) i zorientowanie placówek opieki zdro-
rodzinnego, nad opieką specjalistyczną nie
wotnej na wynik finansowy stanowią silną
został osiągnięty. Do słabych stron należą
motywację do udzielania świadczeń droż-
m. in. brak całościowej i ciągłej opieki spra-
szych, w których relacja przychód-koszt jest
wowanej przez lekarzy rodzinnych oraz ich
korzystniejsza. Przy ograniczonych środkach,
ograniczone kompetencje (np. diagnostyka,
jakie są przeznaczane na opiekę zdrowotną,
przepisywanie leków refundowanych), słaba
dochodzi w związku z tym do sytuacji, że
współpraca z lecznictwem specjalistycznym,
zbyt kosztowne leczenie jednych pacjentów
wąski zakres realizowanych świadczeń, zbyt
staje się beztroską wobec innych, dla których
częste kierowanie na wyższe poziomy opieki
świadczeń zabraknie z powodu wyczerpania
(ambulatoryjna opieka specjalistyczna i lecz-
dostępnych środków finansowych. Mimo wie-
nictwo szpitalne) celem diagnostyki i leczenia,
lu debat w pierwszych latach minionej de-
bez
możliwo-
kady nie udało się wprowadzić skutecznych
ści na poziomie podstawowym. Prowadzi to
mechanizmów nierynkowego racjonowania
do nieuzasadnionego przerzucania kosztów
świadczeń zdrowotnych. Uregulowania usta-
i nadmiernego obciążenia lecznictwa specja-
wowe dotyczące koszyka świadczeń zdro-
listycznego i szpitali (szpitalne oddziały ra-
wotnych z 2009 roku nic w tej materii nie
tunkowe). W przypadku podstawowej opieki
zmieniły.
wykorzystania
istniejących
27
Bez wątpienia beneficjentem zmian, jakie
pracy i wynagradzania, a także ograniczanie
zaszły w ostatnich latach, stał się kapitał
zatrudnienia przez placówki opieki zdrowot-
prywatny, który poza rynkiem świadczeń fi-
nej w ramach redukcji kosztów. Mniejsze zna-
nansowanych ze środków prywatnych staje
czenie, zarówno u lekarzy jak i pielęgniarek,
się coraz bardziej liczącym graczem na rynku
odgrywa emigracja do krajów UE.
usług finansowanych ze środków publicznych.
Do beneficjentów można zaliczyć też znacz-
Reasumując, wydaje się, że negatywne skut-
ną część lekarzy i innych wysoko kwalifiko-
ki komercjalizacji i postępującej prywatyzacji
wanych specjalistów, których wynagrodzenia
usług medycznych są obecnie jedną z głów-
zarówno w relacji do wynagrodzeń pozosta-
nych przyczyn słabości systemu ochrony
łych pracowników służby zdrowia, jak i innych
zdrowia i znacznego marnotrawstwa środ-
działów gospodarki uległy znacznej poprawie.
ków publicznych. Neoliberalne rozwiązania
Beneficjentami zmian w okresie transforma-
w opiece zdrowotnej osłabiają pozycję bied-
cji i związanych z postępem medycyny są
nych na rzecz bogatych, mimo pozornej for-
też osoby należące do kategorii zajmujących
malnej równości wszystkich uczestników, m. in.
wyższe pozycje w strukturze społecznej. Stan
w wyniku przesunięcia części wydatków ze
zdrowia w tych grupach nie odbiega od stanu
sfery publicznej do prywatnej. Rynek usług
zdrowia w wysoko rozwiniętych krajach Eu-
zdrowotnych nie jest ani sprawiedliwy, ani
ropy Zachodniej.
nie zapewnia efektywności ekonomicznej, nie
zawiera w sobie mechanizmów samoregula-
Pisząc o pracownikach nie można nie zwrócić
cji i takiej alokacji zasobów, która odpowia-
uwagi na narastający niedobór kadr medycz-
dałaby istniejącym potrzebom zdrowotnym.
nych. Polska zarówno w liczbie lekarzy, jak
W systemach rynkowych środki przenoszone
i pielęgniarek, sytuuje się na ostatnich miej-
są tam, gdzie jest możliwość dużego zysku,
scach wśród krajów europejskich. W Polsce
a nie tam, gdzie występuje potrzeba me-
na 10 tys. mieszkańców jest 22 lekarzy i 53
dyczna. Wiele z możliwych celów polityki
pielęgniarki, podczas gdy średnio w europej-
zdrowotnej nie jest osiąganych, natomiast
skich krajach OECD jest odpowiednio 34 le-
niepotrzebna opieka medyczna sprawowana
karzy i 79 pielęgniarek (2010). W przypadku
jest tam, gdzie można osiągnąć duży zysk.
lekarzy, których liczba w ostatnim dziesięcio-
W efekcie koszty działania systemu są więk-
leciu uległa na dodatek zmniejszeniu, główną
sze, mimo że dostęp do opieki w wielu dzie-
przyczyną jest niedostateczna liczba miejsc
dzinach jest utrudniony, a kolejki wydłużają
na publicznych uczelniach medycznych. Licz-
się. Trudno nie zgodzić się z Gavinem Mooney ’em,
ba absolwentów wydziałów lekarskich jest
wybitnym brytyjskim ekonomistą zdrowia,
obecnie niższa niż jeszcze na początku lat 90.
gdy stwierdza, że „neoliberalizm jest zły dla
W przypadku pielęgniarek przyczyny są bar-
naszego zdrowia i naszych systemów zdro-
dziej złożone, i należą do nich m. in. warunki
wotnych”.
28
Postulowane kierunki zmian w ochronie zdrowia w Polsce
System opieki zdrowotnej w Polsce nie działa
W diagnozie zawartej w niniejszym opraco-
sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy.
waniu postawiono tezę, że główną przyczyną
Powinno to być dzisiaj jednym z priorytetów
pogłębiającego się wieloaspektowego kryzy-
polityki państwa. Konieczne zmiany należy
su w ochronie zdrowia jest komercjalizacja
wprowadzać jednocześnie na wielu płaszczy-
i prywatyzacja usług medycznych, dokonująca
znach i w sposób rozłożony na etapy. Pod-
się w warunkach narastającej nierównowagi
stawą działań naprawczych, prowadzących
między zapotrzebowaniem a możliwościa-
do przełamania kryzysu, powinna być kry-
mi finansowymi systemu. Wynikające z tego
tyczna analiza funkcjonowania systemu i dia-
wnioski wskazują na konieczność odrzuce-
gnoza przyczyn obecnych trudności. Zarówno
nia dotychczasowego modelu opartego na
ocena stanu obecnego jak i zaproponowane
paradygmacie neoliberalnym. Nowy model
zmiany wymagają szerokiej debaty publicznej
powinien być oparty w większym stopniu
z udziałem wszystkich interesariuszy. Debata
na wartościach wspólnotowych, rekomen-
wokół raportu w tej sprawie mogłaby stać się
dacjach wynikających z dokumentów mię-
podstawą do wytyczenia ram nowej polityki
dzynarodowych3, jak również uwzględniać
zdrowotnej w Polsce i przygotowania racjo-
zmieniający się model funkcjonowania współ-
nalnej wizji zmian. Uzyskanie w miarę szero-
czesnego państwa demokratycznego.
kiego porozumienia politycznego dawałoby
szansę na kontynuację procesu, niezależnie
Główne założenia proponowanego modelu to
od zmieniających się koniunktur politycznych.
m. in.:
Podstawową sprawą jest jednak wyciągnię-
• odpowiedzialność za realizację prawa do
cie wniosków z lekcji ostatnich piętnastu lat,
ochrony zdrowia ponoszą władze publicz
w czasie których dokonywał się proces uryn-
ne,
kowienia usług medycznych i stopniowego
• realizowane są zasady sprawiedliwości,
wycofywania się państwa z odpowiedzialno-
ści za ochronę zdrowia. Niepowodzenia w re-
• polityka zdrowotna ma charakter między-
alizacji podstawowych celów systemu opieki
sektorowy, a efekty zdrowotne są uwzględ-
zdrowotnej w tym okresie powinny zmuszać
niane przy formułowaniu innych polityk
do refleksji nawet najbardziej neoliberalnie
szczegółowych (edukacyjnej, zatrudnienia,
nastawionych uczestników życia publicznego.
mieszkaniowej, gospodarczej i in.),
3
solidarności i altruizmu,
Przyjęta na Malcie w 2012 roku podczas 62 Sesji Europejskiego Komitetu Regionalnego WHO strategia „Health 2020” określa
dwa kluczowe cele strategiczne: poprawa stanu zdrowia całego społeczeństwa i zmniejszenie nierówności w zdrowiu oraz
poprawa przywództwa i zarządzania uczestniczącego dla zdrowia.
W czerwcu 2013 roku Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło rezolucję (1946/2013) wzywającą państwa
członkowskie do umożliwienia wszystkim równego dostępu do opieki zdrowotnej. W rezolucji podkreślono, że prawo do
opieki zdrowotnej jest podstawowym prawem człowieka. Zwrócono się do państw członkowskich o objęcie szczególną
ochroną osób najsłabszych i zmniejszenia im obciążeń finansowych związanych z opieką lekarską.
29
• uprawnienie do korzystania z systemu
• całościowej opieki kwalifikowanej sprawo-
wanej przez lekarza ogólnego (rodzinnego)
nad opieką specjalistyczną,
ochrony zdrowia ma charakter uniwersalny
• podstawowym
źródłem
finansowania
opieki zdrowotnej są środki publiczne,
• efektywnych i mniej kosztownych procedur
przynajmniej na średnim poziomie w UE
medycznych i leków nad droższymi o tej
w relacji do PKB,
samej skuteczności.
• społeczności lokalne, organizacje poza
rządowe i obywatele, a także interesariu-
Konieczne jest odwrócenie występującej do-
sze współuczestniczą w działaniach na
tychczas tendencji, że beneficjentami zmian
rzecz zdrowia i procesie podejmowania
społeczno-gospodarczych i postępu w me-
kluczowych decyzji,
dycynie są przede wszystkim kategorie osób
zajmujących wyższe pozycje społeczne. Temu
• obowiązują jednolite zasady korzystania
celowi powinna służyć realizowana między-
z publicznych usług zdrowotnych,
sektorowo polityka zmniejszania nierówności
• racjonowanie świadczeń opieki zdrowotnej
społecznych w zdrowiu, uwzględniająca spo-
ma charakter nierynkowy,
łeczne determinanty zdrowia. Podejście do
• system opieki zdrowotnej ma strukturę re
promocji zdrowia powinno zakładać jej od-
gionalną,
medykalizowanie. Jest to podstawowy wa-
• funkcjonuje planowanie i koordynacja za-
runek skutecznego wykorzystania promocji
zdrowia jako systemowego narzędzia redukcji
sobów publicznych,
• środki publiczne na finansowanie usług
nierówności społecznych w zdrowiu. Koniecz-
zdrowotnych kierowane są wyłącznie do
ne jest wprowadzenie krajowego systemu
placówek działających w formule „non-
monitorowania tych nierówności, umożliwia-
-profit” (publicznych i niepublicznych) oraz
jącego m. in. dokonywanie w sposób rutyno-
praktyk zawodów medycznych,
wy analizy zjawisk zdrowotnych według cech
statusu społeczno-ekonomicznego oraz oce-
• przestrzegane są zasady państwa świec
ny skutków realizowanej polityki i podejmo-
kiego.
wanych działań. Posiadanie i analiza danych
statystycznych umożliwiających badanie
Podstawowymi celami systemu zdrowotnego
związków między zjawiskami społecznymi
powinny być: poprawa stanu zdrowia spo-
i zdrowotnymi daje możliwość właściwego
łeczeństwa i zmniejszanie nierówności spo-
rozumienia kontekstu rodzenia się nierówno-
łecznych w zdrowiu, zdolność odpowiadania
ści społecznych, a także stwarza warunki dla
na uzasadnione oczekiwania pacjentów oraz
kontroli efektywności podejmowanych przed-
sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń finan-
sięwzięć zaradczych.
sowych przez gospodarstwa domowe. Istotne
jest przeniesienie akcentu z „produkcji” usług
Tak zakreślone wartości, założenia i cele
zdrowotnych na działania prowadzące do po-
powinny implikować konkretne rozwiązania
lepszania zdrowia całej populacji. Propono-
instytucjonalno-organizacyjne. Poniżej omó-
wany model powinien zapewnić priorytet:
wione są krótko niektóre z ważniejszych kwe-
• promocji zdrowia i zapobiegania nad dzia
stii.
łaniami naprawczymi (leczniczymi),
• opieki ambulatoryjnej nad szpitalną,
30
1. Uniwersalny (obywatelski) charakter
koszty leczenia pokrywa budżet państwa.
uprawnień do opieki zdrowotnej. Wynika on
Poza tym budżet państwa pokrywa koszty
z uznania, że potrzeby zdrowotne są potrze-
leczenia wszystkich osób nieubezpieczonych
bami o charakterze elementarnym. To po-
do ukończenia 18. roku życia oraz nieubezpie-
ciąga za sobą konieczność umożliwienia ich
czonych kobiet w okresie ciąży, porodu i poło-
zaspokajania wszystkim obywatelom miesz-
gu. Łączny koszt wydatków budżetu państwa
kającym na obszarze państwa (rezydentom)
z tego tytułu przekracza obecnie 300 mln
bez względu na jakiekolwiek okoliczności.
w skali roku, a więc mniej niż 0,5% pu-
Powinna tu obowiązywać zasada zapew-
blicznych wydatków na ochronę zdrowia.
nienia równego dostępu do świadczeń opie-
W przypadku, gdy kosztów leczenia osoby nie-
ki zdrowotnej finansowanych ze środków
ubezpieczonej nie pokrywa budżet państwa,
publicznych. Według danych OECD (2010)
są one zwykle pokrywane przez szpitale (pu-
w osiemnastu krajach Unii Europejskiej (UE-
bliczne), ponieważ w większości przypadków
28) wszyscy mieszkańcy objęci są powszech-
pozostają nieściągalne. W świetle powyższych
nym systemem opieki zdrowotnej. Zgodnie
uwag utrzymywanie obecnego rozwiązania
z tymi danymi w Polsce prawa do korzysta-
jest: kosztowne (ewidencjonowania składek
nia ze świadczeń finansowanych ze środków
+ koszty e-WUŚ), opóźnia korzystanie przez
publicznych nie ma 2,5% populacji. System
nieubezpieczonych z usług zdrowotnych (do
zgłaszania i identyfikacji osób ubezpieczo-
momentu, gdy wystąpi stan nagłego zagro-
nych oraz ich składek kosztuje nas rocznie
żenia zdrowotnego) i pogłębia nierówności
kilkaset milionów złotych. Nie mają upraw-
społeczne w zdrowiu. Obowiązkiem państwa
nień osoby, które nie osiągają dochodów
powinno być raczej objęcie wykluczonych
podlegających „oskładkowaniu” (z wyjątkiem
społecznie szczególną pomocą z racji zagro-
zarejestrowanych bezrobotnych) i jednocze-
żeń zdrowotnych związanych z samą sytu-
śnie nie ubezpieczyły się w NFZ dobrowolnie
acją wykluczenia. Nie ma natomiast potrzeby
(składka dobrowolna wynosi obecnie 340 zł
odejścia dzisiaj od finansowania lecznictwa
miesięcznie + jednorazowa opłata uzależ-
ze składki płaconej według dotychczasowych
niona od długości okresu bez ubezpieczenia,
zasad, tj. od wszystkich określonych usta-
np. po dwóch latach wynosi ona około 3800
wą dochodów osiąganych przez obywatela
zł). Są to najczęściej osoby wykluczone spo-
(ubezpieczonego), niezależnie od liczby źródeł
łecznie lub takim wykluczeniem zagrożone,
tych dochodów, i powrotu do finansowania
a także osoby osiągające dochody nieskut-
opieki zdrowotnej wprost z budżetu państwa.
kujące obowiązkiem ubezpieczenia (np. umo-
Systemowego uregulowania wymagają nadal
wy o dzieło) lub pracujące w szarej strefie.
składki rolników.
Nieubezpieczeni na co dzień nie korzystają
z opieki ambulatoryjnej, natomiast gdy wy-
2. Równowaga finansowa. W związku z re-
magają leczenia z powodu zagrożenia zdro-
latywnie niskim poziomem finansowania
wia lub życia, są przyjmowani do szpitali na
ochrony zdrowia w Polsce i występującą nie-
zasadzie obowiązku ustawowego. W przy-
równowagą finansową konieczne jest zwięk-
padku nieubezpieczonych spełniających kry-
szenie finansowania ze środków publicznych,
teria dochodowe uprawniające do świadczeń
przynajmniej do średniego poziomu w relacji
pieniężnych z pomocy społecznej wydawa-
do PKB występującego w krajach Unii Euro-
na jest decyzja administracyjna przyznająca
pejskiej (6,5%). Konieczność zwiększenia na-
uprawnienie na okres 3 miesięcy. Wówczas
kładów publicznych wynika m. in. ze starzenia
31
się społeczeństwa i rosnących z tego powodu
3. Priorytet podstawowej opieki zdrowotnej
potrzeb zdrowotnych. Powinno to być doko-
(POZ). Funkcjonowanie wydajnego systemu
nywane etapowo i poprzedzone lub prowa-
podstawowej opieki zdrowotnej opartego na
dzone równolegle z działaniami naprawczymi
instytucji lekarza rodzinnego może zapewnić
systemu opieki zdrowotnej. Konieczne jest
większą efektywność całego systemu opie-
zwiększenie jego efektywności, a przynajmniej
ki zdrowotnej. Około 90% potrzeb może być
zapobiegnięcie marnotrawstwu dodatkowych
zaspokojonych na poziomie lekarza rodzin-
środków. Nie powinno być natomiast akcep-
nego bez odsyłania do lekarza specjalisty.
towane zwiększanie obciążeń gospodarstw
Podstawowa opieka zdrowotna wymaga ure-
domowych (np. dodatkowe ubezpieczenia
gulowania ustawowego, określającego m. in.
kompetencje, organizację, finansowanie, do-
zdrowotne). Rozwiązania takie nie poprawią
stępność (w tym maksymalna odległość od
efektywności systemu, a niewątpliwie zwięk-
miejsca zamieszkania), nadzór, zasady kon-
szą nierówności w dostępie do opieki zdro-
traktowania. Podstawową formą organizacyj-
wotnej.
ną powinna być dobrze wyposażona grupowa
praktyka lekarzy rodzinnych. Kontraktowanie
Utrzymywanie rozsądnej wielkości luki po-
zadań z zakresu podstawowej opieki zdro-
dażowo- popytowej, przy jednoczesnym za-
wotnej i nadzór powinny zostać wyłączone
chowaniu zasady równości i sprawiedliwości
z zakresu zadań oddziałów wojewódzkich
w dystrybucji świadczeń, wymaga także roz-
NFZ, a środki przeznaczone na finansowanie
strzygnięć w kwestii nierynkowego racjono-
podstawowej opieki zdrowotnej powinny być
wania opieki zdrowotnej (rozdzielnictwa).
przekazywane jednostkom samorządu te-
Świadczenia medyczne należą do dóbr de-
rytorialnego (powiatom lub gminom), które
ficytowych, tj. takich, których nie ma i nie
byłyby bezpośrednio odpowiedzialne za za-
będzie pod dostatkiem dla wszystkich po-
pewnienie świadczeń z zakresu podstawowej
trzebujących, a możliwości zwiększania wy-
opieki zdrowotnej swoim mieszkańcom. Zasa-
datków na opiekę zdrowotną są ograniczone.
dy przekazywania środków samorządom po-
Dlatego konieczne jest formułowanie priory-
winny uwzględniać preferencje dla obszarów
tetów. Zbyt kosztowne leczenie jednych pa-
wiejskich i słabo zaludnionych oraz umoż-
cjentów jest bowiem beztroską wobec innych,
liwić wyrównanie dostępu do niezbędnych
dla których świadczeń zabraknie. Zaniecha-
świadczeń wszystkim mieszkańcom. Społecz-
nie racjonowania opieki jest w pewnym sen-
ności lokalne powinny być włączone w spra-
sie podwójnie niemoralne: niesprawiedliwe
wowanie nadzoru nad funkcjonowaniem POZ.
i przysparzające możliwych do uniknięcia
Przeprowadzenie zmiany w kontraktowaniu
cierpień. Działania dotyczące racjonowania
wymaga porozumienia z organizacjami sa-
powinna poprzedzić szeroka debata społecz-
morządu terytorialnego. Alternatywne roz-
na, której celem powinno być poszukiwania
wiązanie mogłoby polegać na dobrowolnym
przynajmniej częściowego konsensu w tej
przejmowaniu
sprawie. Niezależnie od związanych z tym
opieki przez lokalne samorządy na podstawie
trudności warto podkreślić, że brak działań
umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia
nie rozwiązuje problemu, lecz przyczynia się
z zastosowaniem dodatkowych zachęt finan-
do większej niesprawiedliwości.
sowych.
32
finansowania
podstawowej
4. Decentralizacja Narodowego Funduszu
magać wprowadzenia ścisłego nadzoru nad
Zdrowia. Centrala NFZ powinna zostać znie-
wykonywaniem zadań finansowanych ze
siona. Dotychczasowe jej zadania, które wy-
środków Narodowego Funduszu Zdrowia.
magają utrzymania na szczeblu centralnym,
powinno przejąć ministerstwo zdrowia (np.
6. Zasada non-profit. Środki publiczne prze-
funkcje regulacyjne, nadzór, podział środków
znaczone na finansowanie usług zdrowot-
na województwa). Dwuwładza na poziomie
nych powinny być kierowane wyłącznie do
centralnym jest powodem niepotrzebnej ry-
placówek działających w formule „non-pro-
walizacji, a także prowadzi do rozmywania
fit” (publicznych i niepublicznych) i prak-
odpowiedzialności i nieprzejrzystości dzia-
tyk zawodów medycznych (np. podstawowa
łań. Podział zadań między poziom centralny
opieka zdrowotna). Powinno być oczywiste,
(ministerstwo zdrowia) i regionalny (oddziały
że szpital czy inna placówka opieki zdrowot-
wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdro-
nej utrzymywana ze środków publicznych
wia) wymaga ponownego rozważenia i zde-
(publiczna i niepubliczna) powinna pozo-
finiowania,
przekazywania
stać instytucją typu „non-profit”, co ozna-
kompetencji na poziom regionalny. Oddziały
cza zakaz transferu nadwyżki przychodów
wojewódzkie NFZ powinny zostać usamo-
nad kosztami poza tę placówkę. Placówka
dzielnione. Rady tych oddziałów powinny być
medyczna, nawet działając w formie spół-
wybierane w wyborach powszechnych przy
ki kapitałowej, powinna pozostać instytucją,
okazji wyborów samorządowych. Konieczne
w której wykonywanie zadań publicznych
jest określenie instytucjonalnych ram włą-
będzie ważniejsze od wypracowania i mak-
czania organizacji społeczeństwa obywa-
symalizacji zysku. Nie oznacza to jednak, że
telskiego i interesariuszy w kształtowanie
gospodarka takiej placówki, zwłaszcza pu-
polityki zdrowotnej na szczeblu regionalnym,
blicznej, nie powinna być podporządkowana
w tym określania regionalnych priorytetów.
wymogom gospodarności i efektywności oraz
Natomiast zasady korzystania, finansowania
nie powinna być poddana odpowiedniej dys-
i kontraktowania świadczeń na terenie całego
cyplinie. Spełnienie tych warunków, a więc
kraju powinny pozostać jednolite.
podporządkowanie jej funkcjonowania za-
z
preferencją
sadom maksymalizacji efektywności działa5. Zmiana finansowania usług. Konieczna jest
nia przy utrzymaniu należytego standardu
zmiana zasad finansowania szpitali i usług
świadczonych usług, można jednak osiągnąć
specjalistycznych polegająca na odejściu od
również bez przekształcenia w spółkę. Świad-
metody płacenia za usługę (fee for servi-
czy o tym zarówno fakt, że wiele placówek
ce) na dotychczasowych zasadach na rzecz
działający w formule samodzielnego pu-
metod zapewniających większą efektywność.
blicznego zakładu opieki zdrowotnej uzyskuje
Wraz ze zmianą zasad finansowania powin-
zrównoważony lub dodatni wynik finansowy
ny być zniesione ilościowe limity kontraktów
i nie wykazuje żadnych zobowiązań wymagal-
zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdro-
nych. Natomiast zorientowanie działalności
wia ze szpitalami i wprowadzone reguły za-
placówek opieki zdrowotnej na uzyskiwa-
pewniające koordynację i ciągłość opieki nad
nie najlepszego wyniku finansowego prowa-
pacjentem przekazywanym do innej placówki
dzi często do zwiększania liczby świadczeń
zdrowotnej. Odejście od limitów będzie wy-
i udzielania
33
świadczeń
nieuzasadnionych,
co w efekcie prowadzi do marnotrawstwa
liczby kształconych lekarzy i pielęgniarek, aby
środków publicznych. Komercjalizacja usług
zaspokoić szybko rosnące potrzeby i zapew-
medycznych prowadzi w rezultacie do więk-
nić odpowiednią jakość usług medycznych.
szych
systemu.
Na zakończenie warto jeszcze raz podkreślić,
W konsekwencji powyższych propozycji ko-
że rozważania dotyczące polityki zdrowotnej
nieczne jest wstrzymanie procesu dalszej
nie mogą ograniczać się do wąsko rozumianej
komercjalizacji i prywatyzacji publicznych
problematyki funkcjonowania służby zdrowia.
szpitali. Szpitale publiczne przekształcone
Jeśli nadrzędnym celem polityki zdrowotnej
w spółki powinny otrzymać charakter spółek
państwa ma być działanie na rzecz długiego
użyteczności publicznej. Należy wprowadzić
życia i dobrego zdrowia całej populacji, to nie
kilkuletni okres przejściowy na dostosowanie
można pomijać zasadniczej kwestii, jaką jest
systemu opieki zdrowotnej, a także dotych-
wieloczynnikowość uwarunkowań zdrowia.
czasowych prywatnych komercyjnych świad-
Wynika z tego bowiem, że zasadniczy wpływ
czeniodawców, do wprowadzenia w pełni
na stan zdrowia społeczeństwa mają inne po-
zasady przekazywania środków publicznych
lityki szczegółowe dotyczące takich obszarów
wyłącznie placówkom działającym w formule
jak edukacja przedszkolna i szkolna, miesz-
„not-profit”.
kalnictwo, zatrudnienie, podatki czy ochrona
kosztów
funkcjonowania
środowiska. W wielu publikacjach zwraca się
7. Planowanie zasobów. Konieczne jest wpro-
ostatnio szczególną uwagę na wpływ nie-
wadzenie regionalnych sieci szpitali celem do-
równości społecznych na stan zdrowia spo-
stosowania liczby i rodzaju łóżek szpitalnych
łeczeństw, zwłaszcza w krajach rozwiniętych.
do potrzeb lokalnych społeczności i wprowa-
Mamy dzisiaj wystarczająco dużo dowodów
dzenie kategoryzacji szpitali. Sieć obejmująca
na to, że im większe nierówności społeczne,
zarówno placówki publiczne jak i niepubliczne
tym krótsza jest przewidywana długość ży-
powinna być narzędziem planowania i koor-
cia obywateli i gorsze inne mierniki zdrowia.
dynacji wydatków inwestycyjnych. Umiesz-
Dłużej i w lepszym zdrowiu żyją mieszkań-
czenie w sieci szpitala działającego w formule
cy tych państw, w których skala nierówno-
„non-profit” umożliwi jednocześnie otrzymy-
ści jest mniejsza. Wskaźniki odzwierciedlające
wanie środków publicznych. Wprowadzenie
poziom nierówności plasują Polskę wśród
tego rozwiązania pozwoli na odstąpienie od
krajów europejskich o większych nierówno-
dotychczasowego konkursu ofert i limitów.
ściach. Skuteczna poprawa stanu zdrowia
wszystkich mieszkańców naszego kraju wy-
Władze publiczne powinny wdrożyć również
maga, aby jednym z głównych celów polity-
planowanie zasobów ludzkich na potrzeby
ki państwa ujmowanej całościowo stało się
systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza lekarzy
zmniejszenie nierówności społecznych.
i pielęgniarek. Konieczne jest pilne zwiększenie
34
Bibliografia
Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kar
diologii interwencyjnej. 2013. Warszawa: Narodowy Fundusz Zdrowia.
Bauman Z. 2011. Zdrowie i nierówności społeczne. W: 44 listy ze świata płynnej nowoczesności.
Kraków: Wydawnictwo Literackie.
Euro Health Consumer Index 2012. Report. 2012. Health Consumer Powerhouse AB.
Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona Księga II. Raport (wersja trzecia). 2008. Zespół
do przygotowania raportu: Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Gol-
inowska St. (przew.). Warszawa.
Golinowska St., Włodarczyk C. i in. 2005. Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Raport CASE-Doradcy we współpracy z Instytutem Zdrowia Publicznego Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego. Warszawa: Case-Doradcy Sp. z o.o.
Health 2020 policy framework and strategy. EUR/RC62/conf.Doc.8.
Health at a Glance: Europe 2012. 2012. Paris: OECD Publishing.
Jak wspierać zdrowie Polaków? Zdrowie publiczne na rzecz społeczeństwa. 2013. Sprawozdanie
z debaty publicznej, która odbyła się 19 września 2012 r. w Pałacu Prezydenckim. Biuletyn
Forum Debaty Publicznej, nr 26.
Kutner R. 2008. Market-Based Failure – A Second Opinion on U.S. Health Care Costs. New En
gland Journal of Medicine, Vol. 358, Nr 6.
Lisowska K. 2013. Ubywa łóżek i lekarzy: interna staje się niechcianym dzieckiem systemu. Portal
Rynek Zdrowia: www.rynekzdrowia.pl.
Malinowska-Misiąg E., Misiąg W., Tomalak M. 2008. Zarządzanie środkami publicznymi w pol
skich szpitalach. Warszawa: Instytut Badań nad Gospodarka Rynkową.
Mooney G. 2012. Neoliberalism is bad for our health. International Journal of Health Services,
Nr 42 (3).
Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2010 r. 2011. Warszawa: Główny Urząd
Statystyczny.
Opinie o funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. 2012. Komunikat z badań. Centrum Bada
nia Opinii Społecznej.
Opolski J. T., Wysocki M. J. 2013. Zdrowie 2020 – nowe założenia polityki zdrowotnej. Przegląd
Epidemiologiczny. Vol. 67, Nr 1.
PRESOM – Privatisation and the European Social Model. 2008. Newsletter 5/6.
Pilkiewicz M. 2013. Wpływ nowej ustawy refundacyjnej na producentów leków i rynek leków.
Fundamentalne zmiany, nowe wyzwania. IMS Health. Referat przedstawiony na konferencji:
„Dzień Polskiej Farmacji”, Warszawa, 17 maja 2013.
Pickett K., Wilkinson R. 2011. Duch równości. Tam gdzie panuje równość, wszystkim żyje się lepiej.
Warszawa: Czarna Owca.
Polska 2030. Wyzwania rozwojowe. 2009. Kancelaria Prezesa Rady Ministrów, Zespół Doradców
Strategicznych Prezesa Rady Ministrów. Warszawa.
Raport o stanie państwa. 2004. Warszawa: Rządowe Centrum Studiów Strategicznych.
Słońska Z., Koziarek J. 2011. Społeczne nierówności w zdrowiu – efekt medykalizacji promocji
zdrowia? Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, t. IX, Nr 2.
Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce. 2011. WHO Regional Office for Europe.
35
Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej. Szansa przezwyciężenia kryzysu. 2004. Zespół
ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia, Włodarczyk C. (przew.). Warszawa.
Trojanowski
T.
2013.
Komercjalizacja
wobec
solidaryzmu.
Portal
Rynku
Medycznego:
www.medicalnet.pl.
Włodarczyk C. W. 2011. Problemy nierówności w zdrowiu. Perspektywa Unii Europejskiej. Zeszyty
Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarzadzanie, t. IX, Nr 2.
Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B. (red.). 2012. Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej
uwarunkowania. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
Wojtyniak B. 2012. Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na
konferencji: „Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopa-
da 2012.
Wolańczyk T. 2013. Psychiatria dzieci i młodzieży. Gazeta Lekarska, Nr 07/08.
Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej. 2012. Warszawa: Wydawnictwo Krytyki Politycznej.
Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r. 2012. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny.
36
Warszawskie Debaty o Polityce Społecznej to wspólne przedsięwzięcie Fundacji im.
Friedricha Eberta i Fundacji Międzynarodowe Centrum ds. Badań i Analiz ICRA. Celem
projektu jest popularyzacja progresywnych idei w obszarze polityki społecznej przy użyciu
argumentów naukowych. Przewodnim motywem cyklu jest wielowymiarowa analiza
polityki społecznej: w kontekście międzynarodowym, w stosunku do innych obszarów
polityki publicznej oraz w różnych horyzontach czasowych. Każdemu tematowi poświęcane
jest seminarium z gościem-ekspertem, które jest otwarte dla szerokiej publiczności, oraz
ekspercka publikacja, zawierająca rekomendacje dla polityki społecznej.
Wydawca:
Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce wspólnie
z Fundacją Międzynarodowe Centrum Badań i Analiz (ICRA)
Nieodpłatna dystrybucja:
Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce
ul. Podwale 11, 00-252 Warszawa
lub
Fundacja Międzynarodowe Centrum Badań i Analiz (ICRA)
ul. Skarbka z Gór 132E/61, 03-287 Warszawa
© 2013 by Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce
ul. Podwale 11, 00-252 Warszawa
www.feswar.org.pl
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Redakcja: Maciej Kropiwnicki, Michał Polakowski, Dorota Szelewa, Bastian Sendhardt
Layout, skład i druk: MyWorks Studio, Warszawa
Autorzy ponoszą odpowiedzialność za swoje wypowiedzi zawarte w tej publikacji.
Wypowiadane twierdzenia nie muszą w całości korespondować ze stanowiskiem Fundacji
im. Friedricha Eberta (Friedrich-Ebert-Stiftung).
Printed in Poland 2013
ISBN 9788386088942

Podobne dokumenty