OŚWIADCZENIE Niniejsze oświadczenie jest zgodne z prawdą i

…………………………..........
Koszalin, ……..……………
………………………………..
(imię i nazwisko, adres)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a/ oświadczam, że:
 nie prowadziłem /am/ działalności gospodarczej, rolniczej w okresie 12 miesięcy przed
dniem złożenia wniosku,
 nie pozostaję w zatrudnieniu na dzień składania wniosku,
 nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej,
 nie złożyłem /am/ wniosku o przyznanie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej,
rolniczej w innym Urzędzie Pracy,
 zapoznałem /am/ się z zasadami udzielania jednorazowych środków z Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej,
rolniczej przez osobę niepełnosprawną.
Niniejsze oświadczenie jest zgodne z prawdą i składam je świadomy /a/
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym wniosku dla potrzeb
niezbędnych do realizacji tego wniosku zgodnie z ustawa z dn. 20.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2001r. Nr 142, poz. 1593, z późn. zmianami)
…………………………………
(podpis wnioskodawcy)